Dostęp pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) do innowacyjnego leczenia jest w Polsce bardzo mały – liczba leczonych stanowi niewiele ponad 1,5 proc. populacji – wynika z raportu „Optymalizacja leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Personalizacja kluczem do poprawy efektywności terapii”, który został zaprezentowany na konferencji prasowej. ISBzdrowie było patronem medialnym tego wydarzenia.
Częstość występowania RZS wynosi 0,9% w populacji ogółem, co oznacza, że liczba polskich pacjentów wynosi ok. 345 tys.
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła, heterogenna choroba zapalna, przebiegająca z postępującą destrukcją stawów, która prowadzi do różnego stopnia upośledzenia sprawności funkcjonalnej, a w konsekwencji ma negatywny wpływ na aktywność życiową i zawodową pacjentów, stanowiąc istotny problem zdrowotny i ekonomiczny. W 2017 r. na całym świecie w porównaniu do roku 1990 odnotowano wzrost chorobowości o 7,4% i zapadalności o 8,2%. Globalnie w 2017 r. wszystkich pacjentów z RZS było prawie 20 mln, stwierdzono ok. 1,2 mln nowych zachorowań oraz 3,4 mln utraconych lat życia wskutek niesprawności lub przedwczesnej śmierci, które są spowodowane chorobą.
Wczesne rozpoznanie choroby jest obecnie możliwe na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych ACR i EULAR z 2010 r. Celem leczenia jest uzyskanie remisji klinicznej lub niskiej aktywności choroby, hamowanie strukturalnego uszkodzenia stawów i postępu niepełnoprawności, a w konsekwencji poprawa jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia.
„Bardzo ważnym celem terapii jest także szybkie ustąpienie bólu, zmęczenia i sztywności porannej stawów – kluczowych objawów choroby z punktu widzenia pacjentów. Z powodu heterogeniczności RZS pacjenci wymagają dostępu do leków o różnych mechanizmach działania, ponieważ przez całe życie mogą potrzebować zastosowania wielu terapii. Im więcej opcji, tym większa optymalizacja procesu leczenia” – powiedział dr n. med. Marcin Stajszczyk, współautor raportu, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Rehabilitacji i Zapobiegania Niepełnosprawności w Ustroniu, przewodniczący Komisji ds. Programów Lekowych i Polityki Zdrowotnej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.
Ogromny postęp w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów był możliwy głównie za sprawą wprowadzenia do praktyki klinicznej terapii biologicznych i poprawy efektywności klasycznych terapii. Leki biologiczne z uwagi na swoją budowę wymagają podawania pozajelitowego, a immunogenność części z nich może prowadzić do utraty ich skuteczności. Innowacyjna, nowa grupa leków, tzw. syntetycznych leków celowanych, czyli inhibitorów kinaz janusowych (JAK), może po raz kolejny zrewolucjonizować leczenie pacjentów z RZS.
„Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami pierwszą linię terapii stanowią klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby, w tym metotreksat. Brak uzyskania remisji lub niskiej aktywności choroby za pomocą dwóch terapii klasycznych stanowi wskazanie do zastosowania leków biologicznych lub inhibitorów kinaz janusowych. Pacjenci z obecnością niekorzystnych czynników rokowniczych powinni mieć możliwość leczenia biologicznego albo inhibitorami JAK, w przypadku braku osiągnięcia celu leczenia przy użyciu jednego leku klasycznego. Chorzy, którzy nie mogą przyjmować metotreksatu w ramach terapii skojarzonej, mogą odnieść większą korzyść z leczenia tocilizumabem oraz inhibitorami JAK niż innymi lekami biologicznymi” – powiedział prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii, prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Kliniki Reumatologii, Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Immunologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Szczecinie.
Dostęp pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów do innowacyjnego leczenia w Polsce jest bardzo mały na tle innych krajów europejskich – liczba leczonych stanowi niewiele ponad 1,5% populacji chorych.
„Program lekowy B.33 obejmujący terapię chorych z RZS realizowany jest w 16 województwach w 79 ośrodkach. Dane dotyczące wysokości kontraktu przeznaczanego przez poszczególne oddziały wojewódzkie NFZ na finansowanie programu w ostatnich siedmiu latach pokazują, że w porównaniu do roku 2013 i 2014 w większości województw w latach 2016–2019 nastąpił skokowy wzrost wielkości finansowania programu lekowego B.33. Największą dynamikę przyrostu finansowania zanotowano w województwach: małopolskim, śląskim, łódzkim, wielkopolskim, lubuskim i pomorskim” – powiedziała Izabela Obarska, współautor raportu, ekspert systemu ochrony zdrowia, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia w latach 2016–2017.
Spadek cen leków biologicznych w naturalny sposób otwiera drogę do leczenia większej liczby pacjentów lekami zarówno już refundowanymi w danym wskazaniu, jak i nowymi, których refundacja jest możliwa dzięki obniżeniu całkowitych kosztów leczenia w danym programie lekowym. Dane przedstawione w raporcie dotyczące liczby pacjentów stosujących poszczególne terapie w latach 2016–2019 pokazują, że nadal najczęściej stosowanymi lekami są adalimumab i etanercept, ale największy przyrost dotyczy liczby chorych leczonych tocilizumabem.
„Biorąc pod uwagę wzrost wykonania kontraktu na program lekowy B.33 w roku 2018 w stosunku do roku 2016 o ok. 9,7%, należy przyjąć, iż zaobserwowany 27% wzrost dostępności pacjentów do leczenia w tym czasie wynika wprost ze spadku cen leków biologicznych, a w szczególności ceny etanerceptu, dla którego w 2016 r. wprowadzono pierwszy biopodobny odpowiednik” – dodała Izabela Obarska.
Jedyną cząsteczką, w stosunku do której obserwuje się rokroczny spadek liczby leczonych chorych, jest rytuksymab, który może być zastosowany w programie dopiero po nieskuteczności wcześniejszego leczenia biologicznego. W roku 2018 odnotowano zaledwie 336 pacjentów leczonych rytuksymabem, czyli o 68 mniej niż w 2016 r., co oznacza spadek o 16,8%.
„Lekiem, który obecnie w największym stopniu odpowiada za mały udział rytuksymabu, jest tocilizumab. Dzięki wysokiej skuteczności klinicznej tocilizumab zajął miejsce rytuksymabu jako terapia preferowana po nieskuteczności inhibitorów TNF-alfa. Z uwagi na częściowo wspólny mechanizm działania z tocilizumabem oraz bardziej akceptowaną dla wielu chorych postać stosowania, inhibitory JAK mogą stanowić skuteczną alternatywę dla chorych z RZS leczonych w programie lekowym B.33 zarówno w pierwszej, jak i kolejnych liniach leczenia” – zauważył dr Stajszyk.
Do syntetycznych leków celowanych zarejestrowanych do terapii pacjentów z RZS należą baricytynib i tofacytynib. Charakteryzują się one lepszą lub porównywalną skutecznością kliniczną wobec leków biologicznych, a ich profil bezpieczeństwa jest zbliżony, z wyjątkiem zwiększonego ryzyka rozwoju półpaśca. Zaleca się nieprzekraczanie zarejestrowanych dawek inhibitorów JAK w terapii pacjentów z RZS, a u chorych z obecnością czynników ryzyka choroby zatorowo-zakrzepowej rozważenie zastosowania leku o innym mechanizmie działania. Skuteczność kliniczna inhibitorów JAK jest zbliżona zarówno w skojarzeniu z metotrekstem, jak i w monoterapii. Tofacytynib i barcytynib wykazują bardzo szybki początek działania i podawane są w postaci doustnej niezależnie od posiłku. Inhibitory JAK nie są immunogenne, a w związku z tym nie istnieje zagrożenie utraty skuteczności terapii w wyniku tego mechanizmu. Baricytynib i tofacytynib charakteryzują się krótkim czasem półtrwania, co daje w praktyce możliwość szybkiego zniesienia działania immunosupresyjnego i wiąże się z bezpieczeństwem terapii.
Od 1 września 2019 r. inhibitory JAK – baricytynib i tofacytynib – są dostępne dla polskich pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
„Doskonałym przykładem na to, jak duża jest potrzeba indywidualizacji terapii, a w szczególności istnienia możliwości wyboru różnych postaci leków w programach lekowych, jest liczba pacjentów leczonych lekami w postaci tabletkowej w ramach programu lekowego „Leczenie stwardnienia rozsianego” (B.29). Pierwszym lekiem w postaci doustnej, który pojawił się w programie w drugiej połowie 2016 r., był fumaran dimetylu. W początkowych 6 miesiącach refundacji lek ten zastosowano u 785 pacjentów. W roku 2018 leczonych było 4429 chorych, co dało ponad 460% wzrost. W pierwszej połowie 2019 r. terapię fumaranem dimetylu stosowało już 46% spośród 10726 pacjentów. Drugim lekiem w postaci doustnej jest teryflunomid, refundowany w ramach programu od 2017 r. W pierwszej połowie 2019 r. teryflunomidem leczonych było 8% pacjentów. Dane te pokazują, że w ciągu trzech lat od pojawienia się pierwszego leku w postaci doustnej ponad 50% pacjentów wraz ze swoimi lekarzami prowadzącymi wybrało ten rodzaj terapii” – powiedziała Izabela Obarska.
O wyborze terapii doustnej u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym nie decydowała wyłącznie wygodna dla chorych postać, ale też wysoka skuteczność nowych leków. Połączenie tych dwóch cech okazało się kluczowe dla szerokiego stosowania ich w praktyce klinicznej.
„RZS, podobnie jak stwardnienie rozsiane, dotyczy w dużej mierze osób młodych i w średnim wieku oraz aktywnych zawodowo. Możliwość stosowania u nich leków o skuteczności i profilu bezpieczeństwa porównywalnym do terapii biologicznych, w postaci którą preferują, daje większą szansę na uzyskanie korzystnego efektu leczenia w tej populacji chorych. Nie bez znaczenia w przypadku inhibitorów JAK jest również to, że nie wymagają one łańcucha chłodniczego w transporcie, co nie ogranicza aktywności pacjentów i ich rodzin, a przez to pozwala im cieszyć się życiem na równi z osobami zdrowymi” – zaznaczył dr Marcin Stajszczyk.
Pomimo aktywnej choroby dostęp do skutecznych terapii w programach lekowych dla części pacjentów jest ograniczony. Decydują o tym zarówno zawężone względem rekomendacji kryteria kwalifikacji, jak i brak środków na leczenie w części ośrodków. Bardzo ważne jest jednak, aby zapewnić skuteczne leczenie wszystkim chorym, którzy tego potrzebują na etapie, kiedy utrata sprawności jest odwracalna. Nie można pacjentów, u których nie działają leki klasyczne skazywać na niepełnosprawność i wykluczenie. Realny dostęp pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów do terapii biologicznych oraz inhibitorów JAK w Polsce będzie w najbliższym czasie zależał od wielkości środków przeznaczanych przez płatnika na refundacje leków i realizację świadczeń w programach lekowych.
