Z Markiem Tombarkiewiczem, były wiceministrem zdrowia, dyrektorem Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie rozmawiała Agnieszka Katrynicz.
Ile tak naprawdę Instytut ma długu?
Dług to jest takie pojęcie, które jest troszkę niewłaściwe. Tak naprawdę trzeba mówić o zobowiązaniach. A te wynoszą kilkadziesiąt milionów. To wynika z tych starych, nazwijmy to, pożyczek – np. pożyczki restrukturyzacyjnej z Agencji Rozwoju Przemysłu. Mamy też stary dług wobec ZUS-u, bo przez 5 lat instytut nie płacił ZUS-u w ogóle…
Jak to nie płacił??
Sam byłem zdziwiony, ale nie. Między rokiem 2009 a 2014, ZUS nie był odprowadzany. I co ciekawe nikt tego wtedy nie zauważył, a wyszło tych zaległości prawie 20 milionów. I teraz spłacamy to co miesiąc. Jest także pożyczka, prawie 10-milionowa, od Magellana. To są główne nasze problemy. Do tego trzeba dodać bieżące opóźnienia w płatnościach, czyli zobowiązania przeterminowane – wobec dostawców, które też momentami sięgają kilku milionów. Warto jeszcze dodać, że tylko PPK (Pracownicze Plany Kapitałowe – przyp. red.), które jako jednostka instytut musieliśmy uruchomić w pierwszej kolejności już w październiku 2019 roku, generują koszt 200 tys. zł rocznie. Nikt tych dodatkowych obciążeń nie uwzględnia w kontrakcie w wystarczającym stopniu. Tak jak i tego, że np. wywóz odpadów w ostatnim czasie podrożał o 200 procent , podobnie jak wszystkie inne zewnętrzne koszty wynikające ze wzrostu płacy minimalnej (sprzątanie, ochrona, catering). Sytuacja jest więc bardzo trudna. Na razie regulujemy wszystko, ale z dużymi problemami.
Ma Pan pomysł na wyjście z tej sytuacji?
To, na czym nam bardzo zależy, to jest wprowadzenie nowej taryfy świadczeń, zgodnie z wyceną Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), która została przeprowadzona w ubiegłym roku. To była analiza zlecona przez ministerstwo we wszystkich instytutach medycznych. Efekt? Wykazała ona, że niedoszacowanie niektórych procedur sięga ponad 30%. Teraz liczymy na to, że spotkamy się z Panem Ministrem, żeby porozmawiać o tym, jak tę sytuację zmienić. Chcemy zorganizować spotkanie z dyrektorami wszystkich zainteresowanych instytutów.
A przypominam, że wszyscy działamy w systemie JGP (jednorodnych grup pacjentów – przyp. red.), który oznacza, że system wycen jest generalnie taki sam dla wszystkich jednostek. I tak np. leczenie RZS jest tak samo wycenione, jeżeli pacjent jest leczony w szpitalu powiatowym, wojewódzkim, klinicznym, jak i w instytucie. Z całym szacunkiem dla pozostałych jednostek, nasza diagnostyka, która jest niezwykle droga, bardzo specjalistyczna, jest unikatowa w skali kraju. Laboratoriów, o takim potencjale, jest niewiele w naszym kraju. To powoduje, że mamy olbrzymie narastające koszty. Mówiąc inaczej, instytut to nie jest taki całkiem „normalny” szpital.
Ale jako jednostka naukowo-badawcza dostajecie na to dotację…
Ta dotacja statutowa, czyli na działalność naukową, jest niewielka, bo to jest ok. 2 mln złotych na cały rok, na utrzymanie całego potencjału naukowego, więc to nie są duże pieniądze. Większość dochodów pochodzi, oczywiście, z umowy z narodowym funduszem zdrowia na świadczenia kliniczne, czyli za leczenie pacjenta. Do tego trzeba doliczyć pieniądze za prowadzenie programów lekowych, a prawdopodobnie jesteśmy największą w kraju jednostką, która leczy największą liczbę pacjentów w terapiach biologicznych. Dzisiaj mamy ok. 1600 pacjentów w ogóle, a aktualnie leczonych 1200 pacjentów dorosłych w ośrodku terapii biologicznej. Jest też olbrzymia rzesza dzieci w ośrodku terapii biologicznej dla dzieci. Tyle, że na leczeniu biologicznym się nie zarabia…
Czyli co – powrót do referencyjności?
Tak. Powtórzę – instytut to nie jest „normalny” szpital. On ma jednak inne powinności, inne zadania w systemie. W związku z tym też inne koszty działalności. Ta dyskusja już trwa od dłuższego czasu, odnośnie wprowadzania np. współczynników korygujących dla poszczególnych jednostek.
Jeżeli zakładamy, że płaci się w normalnym szpitalu, normalnym – mówię – 1, 2 poziom referencyjny, taką samą stawkę, czyli 1, to być może szpital wojewódzki, czyli 3 poziom, powinien mieć 1.1., a kliniczny 1.2., a instytut 1.3? Takie podejście kiedyś było rozważane, że należy zacząć różnicować te stawki. Plan zróżnicowania poziomów, poprzez wprowadzenie referencyjności, powinien pociągać za sobą zróżnicowanie taryf, albo wprowadzenie nowych taryf. Jest jeszcze trzeci element, tj. zastanowienie się nad brakiem limitów na świadczenia wysokospecjalistyczne, wykonywane właśnie przez instytuty. Kolejki do nas są kilku-, kilkunastomiesięczne, a więc, jeżeli nie byłoby limitów, to kwestią naszej organizacji byłoby przyjmowanie więcej pacjentów. Tyle, że wtedy rosną koszty zmienne
i musielibyśmy mieć pewność, że dostaniemy za wszystko pieniądze. W ubiegłym roku instytut wypracował tzw. nadwykonań za ponad 900 tys. Można powiedzieć, że jest to nasza strata, chociaż i tak w ostatnim miesiącu w zasadzie już hamowaliśmy działalność, już prawie nie przyjmowaliśmy pacjentów. Te 900 tys., pokazuje, że mamy potencjał i są potrzeby pacjentów, natomiast nie ma mechanizmów wzrostu wartości finansowania.
Kolejny element, nad którym można by się zastanawiać, to jest wprowadzenie dodatkowych elementów/procedur tzw. do sumowania, czyli np. za tą ekstra dodatkową, drogą, diagnostykę, NFZ mógłby wprowadzić taki produkt do sumowania. Za rozliczenie grupy na poziomie podstawowym płacimy tyle samo, ale jeżeli ktoś do diagnostyki użyje szerszej palety wysokospecjalistycznych badań, czyli poniesie o wiele większe koszty, to należałoby to rozliczyć jako dodatkowe środki. Więc tych pomysłów jak poprawić sytuację finansową instytutów, jest naprawdę kilka. Tutaj oczywiście nie mówimy o ogólnych zasady restrukturyzacji, czyli zmniejszenie kosztów i zwiększenie przychodów, bo w sytuacji funkcjonowania sieci szpitali zwiększenie przychodów jest praktycznie niemożliwe – nie ma tutaj korekt – jest ten margines 100%, plus, minus 2 %, który tak naprawdę jest jedynym marginesem. Zwiększenie ryczałtu jest niezwykle trudne, i praktycznie niemożliwe. Z drugiej strony, zmniejszenie kosztów funkcjonowania po analizach, jakie tutaj podejmowaliśmy, poprzez zmniejszenie np. kosztów osobowych, które u nas były jedne z niższych, bo wynosiły ok. 40% są niemożliwe. Tutaj obcinanie pensji nie wschodzi w grę, bo mamy trudności z pozyskiwaniem personelu, głównie pielęgniarskiego, bo nawet sąsiednie szpitale, a mamy taki niecałe 2 kilometry dalej – płaci kilkaset zł więcej pielęgniarkom za etat. Pozyskiwanie personelu, żeby spełnić nowe – powiem wprost – wygórowane normy pielęgniarskie, jest bardzo trudne. Prowadzimy właśnie od nowa analizę wszystkich składowych kosztowych, czyli staramy się znaleźć jakieś rozwiązania co można zrobić, żeby poprawić sytuację finansową Instytutu.
Ministerstwo zdrowia – w którym przecież jeszcze niedawno sam Pan był mówi cały czas jasno: jeśli szpital ma długi to znaczy, że jest źle zarządzany… Inaczej mówiąc – to Pana wina…
Taka była narracja. Zresztą ostatnio też pojawił się w przestrzeni publicznej pomysł, że od dyrektorów będzie się wymagać specjalnych umiejętności – specjalnego wykształcenia – żeby można było uznać, że nadaje się na dyrektora i że będzie to weryfikowane. Proszę bardzo – ja jestem gotowy poddać się weryfikacji. Jeżeli się nie nadaje, to chciałbym to wiedzieć. Jednak nie wyobrażam sobie, jako zarządzający, żeby odchodząc od specyfiki szpitala np. piekarnia, która sprzedaje chleb poniżej kosztów produkcji, mogła długo funkcjonować dalej. A w takiej sytuacji są dzisiaj niektórzy dyrektorzy szpitali, w tym szczególnie tych klinicznych i instytutów.
Jeżeli się stara robić wszystko na poziomie zarządczym, ale dostaje się o 30% mniej, niż to kosztuje, to ciężko tutaj coś zrobić, a jeszcze do tego dochodzą zobowiązania z lat poprzednich – my z tamtych zobowiązań to mamy prawie 500 tys. miesięcznie spłat. Jakbyśmy tamtych długów starych nie mieli, to wtedy o tyle by nam było lżej, wtedy strata, jaką mamy np., za ubiegły rok, ok. 8 mln., na pewno byłaby o wiele, wiele, niższa.
Niech Pan nie przekonuje mnie, ale swoich kolegów z Miodowej…
Jeszcze podczas mojej pracy w ministerstwie podejmowaliśmy rozmowy z Bankiem Światowym i z BGK-iem, żeby wprowadzić jakiś pilotaż oddłużenia. Czyli oddłużamy jednostki w danym województwie np. na jednym poziomie szpitalnym np. same wojewódzkie, albo same kliniczne. Łączymy to z właściwą wyceną świadczeń, i wtedy funkcjonujecie już – że tak powiem – bez obciążenia. A jeśli dojdzie do zadłużenia to będzie się ono wiązało z zagrożeniem likwidacją, bo to potwierdzałoby złe zarzadzanie. Taki pilotaż został wprowadzony na Podkarpaciu, tam Urząd Marszałkowski zaciągnął w BGK-u duży kredyt – ponad 300 mln – i oddłużył w ten sposób chyba 3 duże szpitale. Po czym zaraz wybuchły fale strajków pielęgniarek, i cały biznesplan w jednym momencie– można powiedzieć – poszedł do kosza. A czas postawić to wszystko na nogi. Należałoby ustalić, po pierwsze, żeby nikt się nie zadłużał z tego powodu, że realizuje świadczenia niezbędne dla zdrowia i życia ludzi, a jednocześnie zastanowić się nad tym, czy wszyscy muszą funkcjonować w takiej strukturze, czy każdy szpital powiatowy musi mieć kilka lub kilkanaście oddziałów specjalistycznych. Trzeba poważnie się zastanowić nad zasadami konsolidacji jednoimiennych oddziałów w sąsiadujących ze sobą różnych szpitalach. Przez wiele lat była bowiem taka sytuacja, że co kto wymyślił, to szedł do funduszu – mam taki oddział, kupcie u mnie świadczenia. Sieć szpitali na szczęście zablokowała takie podejście.
I to jest niewątpliwy sukces sieci, że każde nowe potencjalne świadczenia muszą być przeanalizowane pod kątem potrzeb regionalnych polityk zdrowotnych.
Gdy odszedłem z ministerstwa, było spotkanie wszystkich dyrektorów instytutów, i była rozmowa o tym, ze jest potrzebne są nowe rozwiązania. My jesteśmy jednostkami, których właścicielem jest minister zdrowia, podlegamy mu bezpośrednio, mamy osobną rolę w systemie. A wiele, wiele lat temu cała idea funkcjonowania instytutów została wypaczona. Instytuty powinny być przede wszystkim jednostkami naukowymi i badawczymi, i z tego powinny się utrzymywać – z badań naukowych i ich rozwijania, a klinika powinna stanowić tylko zaplecze dla tych badań. A jeżeli, powtórzę, mamy kontrakt, załóżmy 40 parę milionów na działalność kliniczną, a 2 na naukową, to nijak się tego nie da utrzymać. Z drugiej strony, kto ma prowadzić działalność naukową? Naukę powinny robić instytuty, do tego zostały powołane, mają swoją ustawę o instytutach – należałoby im dać szansę funkcjonowania w normalnych warunkach. Także, wracając do pytania, nie chcę się stawiać w żadnym uprzywilejowanym stosunku do ministerstwa. Wszystkie instytuty, z tej analizy wynika, że wszystkie mają różnego stopnia zadłużenie I trudno żeby nie miały skoro poziom niedoszacowania poszczególnych procedur waha się od 3% do 30 paru proc. Te największe są, jak Centrum Onkologii, czy Centrum Zdrowia Dziecka, mają największe długi, a jednocześnie chyba nikt sobie nie wyobraża sytuacji, że tych jednostek by nie było.
I proszę mi nie mówić, że można zamknąć instytut reumatologii – mamy tu 3 kliniki reumatologii, i jedną dla dzieci. Niech ktoś powie rodzicom tych dzieci, że nie będą miały gdzie przyjechać. Na najlepszy, najwyższy, poziom świadczeń, dostęp do leczenia biologicznego, i wszystkie benefity, jakie są związane z kontaktem z instytutem.
Obecna sytuacja – związana w COVID-19 polepszyła czy pogorszyła pozycję Instytutu?
Początkowe tygodnie to była tragedia, żeby gdzieś znaleźć maseczkę, fartuch, rękawiczki.
I ceny wzrosły – paczka rękawiczek kosztowała 14 zł, dzisiaj jest to ok. 70 zł. A są to środki, których w szpitalach zużywa się bardzo dużo. Już nie mówię o środkach dezynfekcyjnych, które były niedostępne i które też podrożały. Reasumując – nasze koszty funkcjonowania wzrosły.
Warto dodać, że cała nasza działalność to jest działalność planowa. Nie mamy funkcjonującej izby przyjęć. I wszystkie kliniki działają w sposób planowy, czyli mają zaplanowane przyjęcia, i tak je realizują. Więc zgodnie z zaleceniami NFZ, ale też zaleceniami wojewody mazowieckiego, myśmy bardzo ograniczyli tę działalność, wstrzymaliśmy wszystkie zabiegi planowe, zatrzymaliśmy rehabilitację. Działalność tych 4 klinik reumatologicznych ograniczyliśmy do 2, czyli 1 dla dorosłych i 1 dla dzieci. I przyjmowaliśmy tylko pacjentów w stanie ostrym.
A co z kontynuacją leczenia biologicznego?
Akurat tutaj nie było większego problemu, to można było dość dobrze zorganizować. Pacjenci dostawali leki na 3 miesiące – nie musieli przyjeżdżać co miesiąc. Niektóre firmy zgodziły się dowozić leki do pacjentów. I tutaj to bardzo dobrze było zorganizowane, nikt nie był pozbawiony wlewu. Oczywiście w przypadku wlewów immunoglobulin, które wymagają warunków szpitalnych były u nas kontynuowane. Ale były też pozytywy stanu epidemii.
Pozytywy???
Tak. Większość pacjentów była obsługiwana w poradniach specjalistycznych. I tu ciekawostka – epidemia pokazała skąd te ogromne kolejki do poradni reumatologicznych – przez pacjentów kierowanych do nas z chorobą zwyrodnieniową stawów. Złe rozpoznanie na poziomie lekarzy rodzinnych czy innych specjalistów powoduje, że pacjent z chorobą, która nie ma absolutnie nic związanego z reumatologią, jest do nas kierowany, stoi w kolejce parę miesięcy, po czym od reumatologa się dowiaduje, że ma chorobę przewlekłą, którą leczy się ogólnie dostępnymi lekami przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi. Z naszych danych wynika, że przestali w ogóle pojawiać się pacjenci z chorobą zwyrodnieniową. Jak ktoś dzwoni po teleporadę, to jest to choroba o podłożu reumatycznym. Czyli tak jak powinno być. Wszystko to, co się teraz dzieje, przez te ostatnie 3 miesiące, mam nadzieję, ze systemowo zostanie przeanalizowane, i wyciągnięte zostaną właściwe wnioski. Dobrze, ze zostały wprowadzone, w ostatnich miesiącach właśnie, e-zwolnienia rok wcześniej, e-recepta, po tym teleporady dla POZ, potem możliwość wykonywania teleporad w AOS-ie, a zaraz będą e-skierowania. Cudem, można powiedzieć, zostało to wprowadzone. Przed tą epidemią nikt tego nie przewidywał, że takie będzie zastosowanie, a teraz wszyscy widzą olbrzymie zastosowanie.
I teraz naprawdę trzeba będzie przeanalizować, na poziomie NFZ, a także Ministerstwa Zdrowia, czy AOTMiT, jak dalej prowadzić politykę zdrowotną. Co można przesunąć do teleporad, wtedy ułatwia się kontakt dla pacjenta, nie trzeba stać w kolejce, nie trzeba się denerwować, że czekamy tyle miesięcy, bo można to zrobić inaczej i szybciej.
A jak zmieniło się funkcjonowanie szpitala?
Nie ma odwiedzin, ograniczone są kontakty z osobami z zewnątrz. Wprowadziliśmy nowy regulamin pobytu pacjenta, żeby każdy wiedział, że nawet w szpitalu, funkcjonuje w dalszym ciągu w otoczeniu zakażenia, żeby pacjenci nie grupowali się, nie chodzili między salami, żeby nie wychodzili nigdzie. Też wprowadziliśmy informacje dla pacjentów, o tych zagrożeniach, jakie są wokół nich, żeby wiedzieli, że przychodzą do szpitala na przyjęcia planowe, które można zaplanować, a więc można przesunąć. Wiedzieli, że przychodzą do środowiska, które może spowodować dla nich zagrożenie, przed przyjęciem oni się muszą
z tym zapoznać w sposób świadomy. Uważam, że tylko tędy droga. Powinniśmy się starać dla pacjentów wykonywać naszą pracę jak najlepiej. Nie ma odwiedzin, oczywiście mogą dostać z zewnątrz jakąś paczkę żywnościową, chociaż jak ktoś przychodzi na 3 dni, to po co mu paczka żywnościowa?
Bo to co dostaje się w szpitalach trudno nazwać jedzeniem..
U nas nie jest aż tak źle, choć były złe momenty, ale wymusiliśmy na firmie cateringowej poprawę. Nieszczęściem Warszawy jest to, że funkcjonuje w zasadzie tylko jedna wielka firma cateringowa, co było dla mnie szokiem. Myślałem, że jest wielka konkurencja – 2, 3, 4 firmy. Poza tym funkcjonuje u nas bar i mały sklepik, więc można sobie coś kupić. Dobry serwis dla pacjentów to nie jest jakiś wymysł tylko konieczność. W XXI wieku, brak łazienek, a są u nas jeszcze takie szpitale, czy jedna łazienka na korytarzu, to niedopuszczalne. Niedawno otworzyliśmy 3 piętro po remoncie i wreszcie są małe, 2, 3- osobowe sale, każda z łazienką, więc serwis się pacjentom bardzo poprawił. Ale mamy jeszcze dalsze plany remontowe w tym bardzo ważny nowy blok operacyjny do remontu, a dokładniej mówiąc trzeba go zrobić na nowo w innym miejscu.
Są na to pieniądze?
Szukamy i mamy nadzieję znaleźć. Brakuje nam ok. 5 mln. Musimy to zrobić, bo nasz blok nie był prawie remontowany od początku istnienia instytutu, czyli od lat 60-tych ubiegłego wieku. Biorąc pod uwagę potrzeby, to co robimy, jako instytut naukowy ministra zdrowia, i ta działalność lecznicza, te zabiegi, które są dość unikatowe, to nie możemy tego wykonywać w takich warunkach. A chcę podkreślić, że ci pacjenci do nas trafiają, bo nikt inny nie chce ich operować, albo pacjenci chcą się operować tylko u nas. Wykonujemy zabiegi ortopedyczne u pacjentów ze schorzeniami na podłożu reumatycznym. To jest często taka dłubanina, bardzo ciężka, bardzo specyficzna, specjalistyczna, wymagająca dużego zaangażowania, i osób, które się na tym znają. Takich pacjentów mamy dużo, plus oczywiście endoprotezy, po innych ośrodkach robimy dużo operacji rewizyjnych, i dużo zabiegów na kręgosłupie, które też są dość unikatowe. Potrzeba takiego bloku jest oczywista, wynikająca też z przepisów.
Będziemy wkrótce składać wniosek do Agencji Badań Medycznych o pieniądze na stworzenie centrum wsparcia dla badań klinicznych. Tutaj mamy takki budynek, który przeznaczyliśmy na to, żeby ten ośrodek tam powstał. Usystematyzowaliśmy
i sformalizowaliśmy bardzo, sposób przeprowadzania badań klinicznych u nas w instytucie. Jak się okazuje, mój sposób podejścia do realizacji badań jest tożsamy z tym co ABM opracował – mają to być profesjonalnie funkcjonujące ośrodki badań klinicznych wszystkich faz – zarówno komercyjne, jak i niekomercyjne. I tak chcemy to zrobić, mamy – tu właśnie plany leżą – kończymy ostatnie ustalenia i będziemy składać wniosek. Także mam nadzieję, ze się uda, tutaj ruszymy w nowej rzeczywistości, w nowych pomieszczeniach i według nowych zasad.
