O chorobach tarczycy, czynnikach ryzyka i nowoczesnym leczeniu mówi prof. dr hab. n. med. Marcin Barczyński, z-ca kierownika Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej z Onkologią, Szpital Miejski Specjalistyczny, im. G. Narutowicza w Krakowie, Prezes Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej.
Ilu Polaków cierpi na choroby tarczycy?
Niestety, wielu, czy raczej wiele, bo kobiety zapadają na choroby tarczycy dziewięć razy częściej niż mężczyźni. Szacuje się, że co piąty Polak ma jakieś problemy z tarczycą. Oczywiście, większość nie wymaga ingerencji chirurgicznej. Chorzy, którzy mają zaburzoną czynność tarczycy: nadczynność, niedoczynność wymagają leczenia farmakologicznego. Są też zmiany o charakterze guzów. Większość z nich ma charakter łagodny, ale są też nowotwory tarczycy, a tego pacjenci boją się najbardziej.
Dlaczego choroby tarczycy dotykają głównie kobiety?
Tak do końca nie wiadomo. Kobiety podlegają znacznie większym wpływom hormonalnym niż mężczyźni, i pewnie ma to jakieś znaczenie. Bardzo istotna jest nie tylko płeć, ale i wiek, ekspozycja na tło promieniowania jonizującego, które w ostatnich latach znacząco się zwiększyło. Coraz więcej interwencji medycznych wiąże się z promieniowaniem jonizującym. Rozpowszechnienie tomografii komputerowej, katastrofa w Czarnobylu czy też niedobór jodu niewątpliwie oddziałują na polską populację. Trzeba przy tym zaznaczyć, że jedno badanie tomograficzne rocznie jest dla pacjenta całkowicie bezpieczne.
Czy wszyscy, którzy mają problem z tarczycą mają świadomość, że są chorzy?
Wielu jest takich, którzy mają dużą świadomość, dbają o siebie i promują zdrowy styl życia. Ale są też tacy, których to specjalnie nie interesuje. I to oni doprowadzają do sytuacji, w której duże guzowate rozrosty w tarczycy przesuwają lub wręcz zwężają światło tchawicy, uniemożliwiając normalne funkcjonowanie.
Jakie objawy powinny nas zaniepokoić i skłonić do pójścia do lekarza?
Są dwie grupy takich objawów: wynikające ze zmienionej czynności tarczycy oraz ze zmian ogniskowych. Niedoczynności tarczycy towarzyszy spowolnienie, ospałość, brak napędu do pracy, niechęć. Pewnie wszyscy doświadczamy tego w sezonie jesienno-zimowym. Na drugim biegunie są objawy nadczynności tarczycy: nadmiar energii, pobudzenie, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza u osób starszych. Jeśli chodzi o diagnostykę zmian ogniskowych, to podstawą jest badanie ultrasonograficzne, które pozwala ocenić cechy fenotypowe guza. Zmiana, która budzi niepokój jest hypoechogeniczna, ma nieregularne granice, posiada mikrozwapnienia. Zmiany, które niosą większe ryzyko nowotworu złośliwego ocenia się metodą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Ocena cytologiczna materiału w wielu wypadkach pozwala ustalić rozpoznanie, co z kolei pomaga w zakwalifikowaniu pacjenta do ewentualnego zabiegu operacyjnego.
Pacjenci boją się operacji tarczycy. Jakie powikłania mogą się przydarzyć?
Tarczyca jest zlokalizowana na szyi. Przylega do krtani. Pacjenci najbardziej boją się chrypki, osłabienia siły głosu, co wynika z upośledzenia ruchomości strun głosowych. To z kolei bierze się z tego, że nerwy krtaniowe, które biegną po tylnej powierzchni tarczycy mogą być uszkodzone w trakcie operacji. Najczęściej to uszkodzenie ma charakter przemijający i problem ustępuje po kilku, kilkunastu tygodniach do pół roku. Ale zdarzają się też uszkodzenia utrwalone, co dla pacjenta wiąże się z koniecznością rehabilitacji foniatrycznej. Jeżeli ktoś pracuje głosem, to ma naprawdę duży problem. W dobie internetu pacjenci mają już naprawdę dużą świadomość. Zanim dadzą się zoperować, sprawdzają wyniki leczenia w danym ośrodku, pytają, czy będą operowani z zastosowaniem neuromonitoriungu nerwów krtaniowych.
Jak można uniknąć tych powikłań?
Liczą się dwa podstawowe aspekty: ustalenie wskazań do leczenia operacyjnego i doświadczenie operatora. Wskazaniem do operacji jest rozpoznanie lub podejrzenie nowotworu tarczycy, zmiany duże, wymykające się spod kontroli, powodujące objawy uciskowe na drogi oddechowe, sięgające za mostek do śródpiersia. Zmiany subkliniczne, nieistotne nie zawsze wymagają operacji. Wystarczy obserwacja. Drugi aspekt to doświadczenie operatora. Ten, kto wykonuje zabieg powinien już tych zabiegów trochę wykonać i umieć zachować nerwy krtaniowe, przytarczycę z prawidłowym ukrwieniem, żeby nie było zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej. Trzecim elementem tej układanki jest nowoczesna technologia. Tutaj z pomocą przychodzi metoda śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych, która pozwala zminimalizować ryzyko uszkodzenia głosu w trakcie operacji. Neuromonitoring w rękach sprawnego fachowca na pewno może poprawić wynik operacji.
Na czym polega technologia neuromonitoringu?
Pacjent jest zaintubowany rurką intubacyjną, która ma specjalne elektrody zintegrowane, umieszczone pomiędzy fałdami głosowymi. Rurka z elektrodami jest podpięta do monitora. W trakcie operacji chirurg posługuje się sondą do monitorowania, którą stymuluje tkanki prądem o niewielkim natężeniu tak, żeby zidentyfikować nerw. Dodatkowo można założyć elektrodę na nerw błędny. Wtedy aparat automatycznie będzie sprawdzał, czy cały łuk odruchowy nerwu odpowiedzialnego za głos jest zachowany.
Czy stosowanie neuromonitoringu podczas operacji tarczycy jest powszechne?
Coraz bardziej powszechne. W Polsce wykonujemy ok. 30 tysięcy operacji tarczycy rocznie. W wielu ośrodkach mniej więcej 12-15 procent zabiegów to operacje z powodu raka tarczycy. Zapadalność na tego raka systematycznie rośnie. Większość przypadków to niewielkie zmiany, które nie są skomplikowane w leczeniu: rak brodawkowaty, niewielkie ogniska. Niestety, zdarzają się też większe zmiany, które są już wyzwaniem. Osiem lat temu mniej więcej 1 procent operacji był monitorowany ta metodą, a jedynie 8 ośrodków w Polsce posiadało neuromonitoring. Według szacunków Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej, którego jestem prezesem można wnioskować, że neuromonitoringiem dysponuje teraz ok. 135 ośrodków w Polsce. Według ostrożnych szacunków co czwarta operacja tarczycy w naszym kraju przebiega z użyciem tego sprzętu. Szczególnie te, które odbywają się z wysokim ryzykiem uszkodzenia nerwów krtaniowych, czyli na przykład operacje wola nawrotowego, zaawansowanych nowotworów tarczycy, wznowy raka tarczycy czy też u pacjentów z chorobą Hashimoto, wolem nadczynnym, czy chorobą Gravesa-Basedowa. To są pacjenci z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia nerwów krtaniowych w stosunku do tych ze zwykłym wolem guzkowym obojętnym.
Mówi Pan, że co czwarta operacja tarczycy odbywa się w Polsce z wykorzystaniem neuromonitoringu. Czy to pokrywa rzeczywiste zapotrzebowanie?
Popatrzmy na to przez pryzmat Niemiec. Tam monitoruje się 95 procent ze 100 tysięcy operacji tarczycy, przeprowadzanych rocznie. Byłoby zdecydowanie lepiej, gdybyśmy poruszali się właśnie w tym kierunku, ale trzeba zdać sobie sprawę, że to metoda, która niesie za sobą dodatkowy koszt, co jest pewnym ograniczeniem. Jest to technologia niezwykle istotna, która może poprawić wyniki leczenia. Pacjenci często domagają się operacji z neuromonitoringiem, więc myślę, że jest przestrzeń dla tego, żeby popularyzować tę metodę.
Jeśli pacjent zażyczy sobie operacji z neuromonitoringiem, to tak będzie?
Zależy, w jakim ośrodku. Jeżeli w prywatnej klinice, to pacjent może być pewien, że tak będzie. Natomiast jeśli będzie to szpital publiczny, będzie to uwarunkowane możliwościami, dostępnością i wskazaniami. Jeżeli będzie to zabieg o podwyższonym ryzyku, to na pewno tak. Polski Klub Chirurgii Endokrynologicznej stoi na stanowisku, że przynajmniej wybrane operacje tarczycy powinny być wykonywane z użyciem neuromonitoringu oraz że powinny być prowadzone kursy doskonalące dla chirurgów. My takie kursy w naszym ośrodku organizujemy wspólnie z firmą Medtronic. Sześć razy do roku przyjeżdża kilku lekarzy, których w ciągu dwudniowego kursu od podstaw wprowadzamy w szczegóły techniczne wykorzystania tej metody tak, żeby jak najbardziej służyła pacjentom.
Coraz więcej słyszy się o minimalnie inwazyjnych operacjach tarczycy. Na czym polega taki zabieg?
Zabiegi minimalnie inwazyjne w leczeniu schorzeń tarczycy mają na celu poprawę efektów kosmetycznych. Od dwóch lat w Polsce wykonujemy operację wycięcia tarczycy przez przedsionek jamy ustnej (TOETVA), która nie pozostawia żadnej blizny na skórze. Oczywiście nie każda pacjentka jest kandydatką to takiej operacji, ale metoda zyskuje na popularności, bowiem zapewnia wyśmienite efekty kosmetyczne niedostępne dla innych wcześniej opracowanych metod małoinwazyjnych operacji tarczycy, które powoli przechodzą do lamusa. Także w ostatnim czasie coraz powszechniej wykonujemy w Polsce przezskórne ablacje guzów tarczycy pod kontrolą USG (np. EchoLaser). To właściwie nie jest operacja, ale zabieg wykonywany w znieczuleniu miejscowym, w trybie ambulatoryjnym, który także nie pozostawia śladu na skórze. Co prawda guz nie znika, ale zmniejsza się nawet o 50% w ciągu roku, co prowadzi do ustąpienia objawów uciskowych na szyi i komfort życia pacjentki poprawia się. To taka nowoczesna alternatywa dla tych pacjentek, które boją się operacji tarczycy lub jej następstw.
Jakie jeszcze są zalety minimalnie inwazyjnej chirurgii tarczycy?
Wyśmienite efekty kosmetyczne, jest to operacja bez blizny na skórze, a profil jej bezpieczeństwa jest zachowany tak jak w klasycznej operacji tarczycy. W jej trakcie także możemy korzystać z neuromonitoringu, tak by głos po operacji się nie zmienił. Dodatkową zaletą zabiegów przezskórnej ablacji guzów tarczycy jest zachowanie czynności tarczycy po zabiegu bez konieczności zażywania syntetycznych hormonów tarczycy, co zazwyczaj jest naturalną konsekwencją radykalnej operacji tarczycy.
Jak często diagnozowany jest w Polsce rak tarczycy?
Rak tarczycy jest obecnie na szóstym miejscu, jeśli chodzi o częstość występowania u kobiet i stanowi już 4% wszystkich nowotworów złośliwych rozpoznawanych w Polsce w ciągu roku u kobiet (u mężczyzn jest poza pierwszą dziesiątką). Wg danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 2016 roku rozpoznano w Polce 4015 przypadków raka tarczycy, co stanowiło ok. 13,5% wszystkich operacji tarczycy w Polsce.
Jak leczy się raka tarczycy i jakie są rokowania?
Podstawę leczenia raka tarczycy stanowi leczenie operacyjne – wycięcie całej tarczycy (najczęściej) lub jednego jej płata (niekiedy), zależnie od wielkości guza i stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoznania. W najczęściej występującym zróżnicowanym raku tarczycy (raku brodawkowatym i raku pęcherzykowym) stosuje się także leczenie uzupełniające jodem promieniotwórczym, co ma za zadanie zniszczyć resztki tkanki tarczycowej, mikroprzerzuty, a także przerzuty, jeśli występują. Terapia jodem promieniotwórczym ma udowodnioną skuteczność i ułatwia późniejsze monitorowanie chorych i wczesne wykrycie nawrotu choroby. Istnieje grupa chorych odnosząca korzyści z zastosowania L-tyroksyny – syntetycznego hormonu tarczycy, który zażywa się wówczas w dawkach supresyjnych. Rokowanie w zróżnicowanym raku tarczyc jest bardzo dobre, a przeżycia 10-letnie przekraczają 90%.
Eksperci podkreślają, że wielu przypadków zachorowań można uniknąć. W jaki sposób?
Jest wiele czynników, które zwiększają ryzyko rozwoju chorób tarczycy. Jednym z najważniejszych jest stres, który znacząco osłabia nasz układ immunologiczny. Ryzyko to zwiększają też używki i różnego rodzaju toksyny środowiskowe, w tym m.in. smog. Dlatego, w celu ograniczenia ryzyka zachorowania, powinniśmy bardziej zadbać o higienę swojego życia. To znaczy o ograniczenie stresu, zdrowe odżywianie, dużą ilość snu, ale także wyjazdy z miasta na łono natury. Choć niedoboru jodu, także niekorzystnego dla tarczycy, już w Polsce nie mamy (z uwagi na obowiązkowe jodowanie soli kuchennej), to jednak dla tarczycy groźny może się okazać także jego nadmiar w diecie. Bardzo duże ilości jodu można znaleźć np. w niektórych wodach mineralnych. Nadmiar jodu w diecie może wywołać m.in. autoimmunologiczne choroby tarczycy, jak np. choroba Gravesa-Basedowa czy Hashimoto. Na tym jednak nie kończy się długa lista czynników ryzyka. Uważa się, że za bardzo szybki wzrost liczby zachorowań na raka tarczycy, obserwowany na całym świecie już od 30 lat odpowiadają następujące czynniki: większa ekspozycja na promieniowanie jonizujące (częściej korzystamy z badań RTG), a także otyłość (epidemia otyłości i związana z nią insulinooporność). Trzeba pamiętać, że tkanka tłuszczowa stanowi rezerwuar dla toksyn, rozpuszczalnych w tłuszczach, które mają potencjał uszkadzania DNA komórek. Kończąc zestawienie czynników ryzyka oraz czynników ochronnych, warto jeszcze wskazać składniki odżywcze, które są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania tarczycy. Oprócz jodu eksperci wymieniają jeszcze: żelazo, cynk, selen, witaminy z grupy B, a także witaminy C i D. Warto więc zadbać o ich odpowiednią ilość w codziennej diecie.
Wywiad i fot.: Iza Szumielewicz
