O skutecznych sposobach na zmniejszenie śmiertelności pacjentów po przebytym zawale serca, zaskakujących nowościach w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i priorytetach polskiej kardiologii mówi prof. Adam Witkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.
W swoich działaniach edukacyjnych Polskie Towarzystwo Kardiologiczne podkreśla, że interwencyjna terapia zawału serca w Polsce jest jedną z najlepszych w Europie. Jednocześnie zwracają Państwo uwagę na wysoką śmiertelność wśród grupy pacjentów w miesiące i lata po przebytym zawale serca. Co jest tego przyczyną?
Rzeczywiście, na przestrzeni ostatnich lat obserwowaliśmy ten problem. Po wyjściu ze szpitali, po świetnie przeprowadzonej terapii interwencyjnej, chorzy często nie mieli kontynuacji leczenia farmakologicznego, rehabilitacji czy kolejnych etapów rewaskularyzacji. W wielu przypadkach w odpowiednio krótkim czasie nie implantowano chorym niezbędnych urządzeń wszczepialnych. Istotnym problemem był także brak właściwej kontroli czynników ryzyka, takich jak między innymi: leczenie otyłości, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii. Na szczęście odkąd program KOS-Zawał wszedł w fazę realizacji i kwalifikowanych jest do niego coraz więcej pacjentów, obserwujemy stopniową poprawę w tym zakresie.
Jaki był główny cel programu KOS-Zawał?
Celem tego programu było uporządkowanie i zintegrowanie opieki nad pacjentami po przebytym zawale serca. Dziś wiemy, że program zdaje egzamin i że pacjenci po zawale serca nie muszą umierać po wyjściu ze szpitala. Pacjenci korzystający z tej ścieżki mają lepsze rokowanie odległe w porównaniu z pacjentami leczonymi poza tym programem. Istotnie niższa jest śmiertelność, i to w każdej grupie wiekowej pacjentów. Szczególnie duża różnica w śmiertelności pomiędzy pacjentami włączonymi do programu i leczonymi poza nim obserwowana jest u osób powyżej 60-tego roku życia. Dziś w programie KOS-Zawał nie uczestniczą jeszcze wszystkie ośrodki i zmiana tej sytuacji jest w tej chwili jednym z priorytetów środowiska kardiologicznego. To istotne wyzwanie zwłaszcza w odniesieniu do ośrodków prywatnych, w których kwalifikacja chorych do programu jest nadal niemożliwa lub bardzo utrudniona. W grudniu 2019 roku w programie KOS-Zawał brało udział 42 procent polskich szpitali, gdzie zabiegowo leczy się zawały serca. Dziś, we wrześniu 2020 roku, odnotowujemy stale rosnący udział ośrodków w programie KOS-Zawał.
Zawał serca to wciąż jedno z największych wyzwań w obszarze kardiologii. Co w tym kontekście zostało przedstawione podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ESC 2020?
Jeśli chodzi o chorobę wieńcową, w ramach ESC opublikowano nowe wytyczne dotyczące leczenia i prowadzenia chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Największe zmiany dotyczą leczenia przeciwkrzepliwego i przeciwpłytkowego. Według najnowszych wytycznych leczenie to może być zarówno wydłużane, jak i skracane, w zależności od indywidualnych wskazań klinicznych. Ciekawa jest także słabsza niż w poprzednich wytycznych pozycja aspiryny. Stwierdzono, że u chorych po przebytym ostrym zespole wieńcowym leczonych interwencyjnie, po trzech miesiącach skutecznej podwójnej terapii przeciwpłytkowej, u chorych z niskim ryzykiem krwawienia, można odstawić aspirynę i przez następne dwanaście miesięcy leczyć chorych jednym lekiem przeciwpłytkowym – tikagrelorem. Uzasadnienie zastosowania tej terapii potwierdzają dane z kilku badań randomizowanych. Te rekomendacje stanowią największą nowość w wytycznych.
Zmiany w wytycznych omawiali Państwo podczas spotkania naukowego AZ Scientific Summit 2020. Jakie były wnioski ekspertów?
Wspominaliśmy, że do tej pory w kontekście leczenia przeciwkrzepliwego i przeciwpłytkowego mówiło się raczej o przedłużaniu terapii przeciwzakrzepowej – w grę wchodziła albo aspiryna w połączeniu z jednym z leków z grupy inhibitorów receptora płytkowego P2Y12 (klopidogrel, tikagrelor lub prasugrel) albo przedłużanie terapii aspiryną w połączeniu z małą, tak zwaną naczyniową, dawką rywaroksabanu. Do tej pory w zaleceniach wszędzie była zatem obecna aspiryna. Tym razem po raz pierwszy zalecenia mówią o tym, że już po trzech miesiącach od wykonania zabiegu angioplastyki wieńcowej, przy niskim ryzyku krwawienia, można leczyć pacjentów za pomocą samego tikagreloru. W badaniach potwierdzono, że zmniejsza to częstość krwawień, a przy tym nie zwiększa ryzyka epizodów niedokrwiennych, takich jak wytworzenie się zakrzepicy w stencie czy wstąpienia powtórnych zawałów.
Jak te doniesienia mogą przełożyć się na polską praktykę kliniczną?
Wskazana w wytycznych terapia jest w Polsce dostępna, ale nie jest refundowana. W opinii środowiska kardiologicznego warto, aby ta sytuacja się zmieniła: lek ma bardzo dobre wyniki badań i to zarówno, jeśli chodzi o przedłużenie terapii pacjentowi w zastosowaniu go z aspiryną, jak i w zakresie możliwego skrócenia podwójnej terapii. Ta dodatkowa ścieżka jest w naszej ocenie istotną możliwością.
Jakie znaczenie ma edukacja w kontekście terapii zawału serca w kolejnych tygodniach, miesiącach i latach po przebytym zawale, kierowana do środowisk medycznych, ale także do pacjentów?
Jako Polskie Towarzystwo Kardiologiczne podejmujemy w tym kontekście liczne inicjatywy. Ostatnia kampania świadomościowa pn. „NIE #zostańwdomu z zawałem” była adresowana do opinii publicznej i dotyczyła edukacji w zakresie objawów ostrego zespołu wieńcowego, w tym zawału serca i konieczności pilnego zgłaszania się po fachową pomoc medyczną w przypadku ich wystąpienia. Tu przyczyną działań była epidemia COVID-19 i obserwowany w polskich ośrodkach realizujących interwencyjną terapię zawału serca spadek liczby pacjentów zgłaszających się po pomoc. Przestrzegaliśmy, że zwłoka w udzieleniu pomocy może mieć tragiczne konsekwencje. Na szczęście prowadzone działania odnoszą pozytywny skutek – pacjenci wracają do ośrodków. Ważną częścią działalności PTK jest także ścisła współpraca ze środowiskiem pacjentów. W tym roku już po raz drugi odbywa się Forum Serce Pacjenta, tworzone we współpracy z organizacjami pacjenckimi. W kontekście zawału serca współpracujemy także ze środowiskiem ratownictwa medycznego. Tu celem jest skrócenie czasu, w którym pacjent z objawami ostrego zespołu wieńcowego trafia do ośrodka realizującego interwencyjną terapię zawału serca. Do środowiska lekarzy rodzinnych kierujemy zaproszenia do udziału w konferencjach Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, między innymi poświęconych właśnie odległej terapii zawału serca i sygnowanych hasztagiem #wybierzżycie. Lekarze POZ są także stałymi uczestnikami dorocznych kongresów PTK, gdzie organizowane są specjalne sesje. Podczas naszych wspólnych spotkań wiele miejsca poświęca się prowadzeniu chorych po przebytym zawale serca po opuszczeniu przez nich ośrodków realizujących terapię interwencyjną, ale także niewydolności serca, nierozerwalnie związanej z problemem zawałów serca. Ogromnym wsparciem dla działań wielu środowisk lekarskich w Polsce byłoby zapowiadane wdrożenie programu KONS (Program Koordynowanej Opieki nad Pacjentami z Niewydolnością Serca) oraz Narodowego Programu Chorób Serca. Bardzo na nie czekamy.
