Wywiad z prof. dr. hab. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, hipertensjologiem, internistą i farmakologiem klinicznym z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Panie Profesorze, czy lipidologia to nowa specjalizacja lekarska?
To na pewno nowy dział medycyny, powstały na granicy kardiologii, medycyny prewencyjnej, chirurgii naczyniowej, angiologii czy wielu działów interny. To dopiero kształtująca się dziedzina wiedzy, chociaż mamy w Polsce wybitnych lipidologów, którzy rozpoczynali historię tej dziedziny jak prof. Barbara Cybulska. Myślę, że Barbara zgodzi się ze mną, że lipidologia nie miała tej „siły przebicia” jak hipertensjologia, chociaż ta pierwsza dotyczy zaburzeń lipidowych występujących u 18 milionów Polaków, a ta druga „jedynie” 10 milionów osób z nadciśnieniem tętniczym. Lipidologia jest więc dla nas swoistym narzędziem działań prewencyjnych, a nie nową specjalizacją lekarską.
No właśnie, dużo dyskutuje się na temat cholesterolu, zaburzeń lipidowych, w kontekście najważniejszego czynnika ryzyka Polaków – czy słusznie?
Niewątpliwie tak, bo skoro hipercholesterolemia – podwyższone stężenie cholesterolu, a właściwie LDL-cholesterolu dotyczy 18 milionów osób, to z punktu widzenia epidemiologicznego jest ono ważniejsze od: cukrzycy, palenia papierosów, otyłości czy nadciśnienia tętniczego. Chociaż z drugiej strony, wszystkie te czynniki ryzyka decydują o powikłaniach takich jak: przyspieszona miażdżyca, choroba wieńcowa, zawały serca, udary mózgu, potrzeba operacji naczyniowych na sercu, tętnicach mózgowych, tętnicach obwodowych.
Pan Profesor jest kardiologiem, czyli najbliższa jest Panu kwestia osób po zawale serca. Czy to temat dostrzegany i rozwiązany w polskiej kardiologii?
Nie, zdecydowanie nie rozwiązany. Decydenci chwalą się wprowadzeniem programu koordynowanej opieki zdrowotnej nad pacjentami po zawale serca (KOS-ZAWAŁ), niestety program ten nie gwarantuje dostępu do najnowocześniejszych leków hipolipemizujących. Aktualnie, prawidłowo leczony pacjent po zawale serca powinien osiągnąć cel lipidowy – stężenie tzw. „złego cholesterolu” – LDL-cholesterolu poniżej 55 mg/dl. Wiemy, z rejestrów naszych zabrzańskich kolegów, że cel ten spełnia nie więcej niż 15% pacjentów. Co z pozostałymi 85%? Odpowiedź jest prosta: powinni mieć zapewniony dostęp do najnowocześniejszych leków hipolipemizujących – inhibitorów PCSK9. W ostatnio przeprowadzonym rejestrze europejskim DA VINCI mówi się zresztą wprost, że 4 na 5 Europejczyków z grupy bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego (czyli na przykład tych po zawale serca) wymagać będzie podawania inhibitorów PCSK9 oprócz leków standardowych – statyn. Zwróćmy uwagę: 4 na 5, czyli 80%. Dokładnie tylu, ilu pacjentów po zawale serca w Polsce nie osiąga celu terapii LDL-cholesterolem. Wniosek jest prosty: każdemu pacjentowi po zawale serca w Polsce możemy zapewnić tanie statyny, ale nie są to leki skuteczne u ponad 80% pacjentów. Pacjenci ci wymagają zatem odrębnego programu terapeutycznego, którego nie ma.
Czy takie są właśnie wnioski z dyskusji prowadzonych podczas Państwa konferencji CARDIOLIPID? Czy tak należy w przyszłości prowadzić terapię hipolipemizującą u pacjentów po ostrych zespołach wieńcowych (po zawałach serca)?
Dziękuję, że wspomina Pani o kolejnej naszej konferencji CARDIOLIPID – konferencji Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Rzeczywiście, na początku października 2020 roku, gorące debaty lipidologiczne nad przyszłością leczenia w świeżym zawale serca prowadziliśmy on-line z Gdyni, przede wszystkim na podstawie nowych badań nad inhibitorami PCSK9, wskazującymi, że zastrzyk obniżający LDL-cholesterol powinien podany być ze statyną już w pierwszej dobie leczenia, przy przyjęciu pacjenta do szpitala. Takie właśnie podanie ewolokumabu (najlepiej przebadany inhibitor PCSK9 w świeżym zawale serca) zapewnia uzyskanie normolipiemii (prawidłowy, docelowy LDL-cholesterol) już w okresie hospitalizacji, a nie wiele tygodni po opuszczeniu szpitala. Na Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jak i na konferencji CARDIOLIPID prezentowałem zresztą taką właśnie propozycję trzech różnych modeli leczenia hipolipemizującego naszych pacjentów. Model pierwszy (ryc.1.) zaczerpnięty jest z obowiązujących wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i zaleca rozpoczynanie terapii od statyny, po kilku tygodniach dołączenie ezetimibu (drugi doustny lek o innym mechanizmie działania), a jak to nie zadziała – wdrożenie dodatkowych zastrzyków z inhibitora PCSK9.
Wydaje się nam jednak, że nie można czekać wiele tygodni na dojście do celu lipidowego, nie warto również u pacjentów rozpoczynać leczenia nawet najwyższą dawką statyny, jeżeli wiemy, że i tak nie zapewni ona osiągnięcia celu lipidowego. W takich wypadkach warto zastosować model drugi – przyspieszyć algorytm – od razu podać statynę z ezetimibem i za kilka tygodni sprawdzić, czy nie potrzeba jeszcze dołożyć inhibitora PCSK9.
Wydaje się jednak, że i to za mało w przypadku pacjentów najwyższego ryzyka – takich jak chorzy ze świeżym zawałem serca. Na podstawie badań EVOPACS i EVACS z ewolokumabem możemy już dzisiaj postulować łączne podawanie dużej dawki statyny i zastrzyku z ewolokumabu bezpośrednio przy przyjęciu pacjenta do szpitala. Część ekspertów nie widzi już tutaj miejsca na ezetimib. Połączenie statyny i ewolokumabu pozwala bowiem u większości tak leczonych pacjentów dojść do optymalnego LDL-cholesterolu <55 mg/dl już w trakcie 3-4-dniowej hospitalizacji. To właśnie legło u podstaw zaproponowanego przez nas modelu trzeciego, dla pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi.
Ale to chyba na razie Państwa życzenia. Jak długo w rzeczywistości wygląda refundacja inhibitorów PCKS9 dla polskich pacjentów bardzo wysokiego ryzyka?
Na razie takiej refundacji czy programu terapeutycznego dla pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego w prewencji wtórnej (czyli na przykład po zawale serca) nie ma. Jest program dedykowany prewencji pierwotnej, obejmujący chorobę genetyczną – hipercholesterolemię rodzinną. Niestety kryteria wejścia do tego programu sformułowano w taki sposób, że na prawdopodobnie 150 tys. osób z tą chorobą w Polsce, włączono do niego nieco ponad 100. Czyli poniżej 0,1%. To skala „sukcesu” tego programu i rażące świadectwo braku dostępności polskich pacjentów do tego najnowocześniejszego leku hipolipemizującego.
Czy jest zatem szansa i potrzeba, aby leczenie pacjentów bardzo wysokiego, ekstremalnego ryzyka wdrożyć jak najszybciej? Czy sądzi Pan, że taki program lekowy pojawi się przy okazji nowej listy refundacyjnej? Na co czekamy?
Nie wiem na co czekamy, ale z punktu widzenia epidemiologii, czynników ryzyka, to najważniejszy program terapeutyczny w Polsce. Mówię to nie tylko jako „lipidolog”, ale jako kardiolog i hipertensjolog, aktualny Prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Osób z nadciśnieniem tętniczym mamy w Polsce 10 milionów, osób z podwyższonym cholesterolem – 18 milionów. Nadal choroby sercowo-naczyniowe to pierwsza przyczyna zgonów w Polsce. Nadal nie mamy ogólnopolskiego programu prewencji i terapii chorób układu krążenia. Naszym pacjentom najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego należy się przynajmniej dostęp do inhibitorów PCSK9.
Co dokładnie oznacza „ekstremalnie wysokie ryzyko” w przypadku chorych po zawałach i udarach?
Różnie definiujemy pacjentów „ekstremalnie wysokiego ryzyka” – definicje takie można znaleźć zarówno w polskim dokumencie – III Deklaracji Sopockiej Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2018 roku, jak i zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2019 roku. Generalnie chodzi o pacjentów „wyekstrahowanych” z grupy pacjentów bardzo wysokiego ryzyka tych jeszcze bardziej zagrożonych zgonem, zawałem serca, udarem mózgu. Nie ukrywamy, że to też wyciągnięcie ręki do decydentów – w tej grupie warto rozpocząć program terapeutyczny, bo wskaźniki kosztowej efektywności tego leczenia są tutaj największe.
Jak skutecznie wyselekcjonować grupy pacjentów do tego leczenia? Jak duża jest to populacja?
Myślę, że pomocne mogą tutaj być wyniki wielkich badań klinicznych z pacjentami wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego po zawale serca. Wiemy z nich, że jeszcze większe korzyści odnosili pacjenci ze świeżym zawałem serca, chorzy z zajęciem kilku łożysk naczyniowych, osoby z wyższym wyjściowo LDL-cholesterolem. Gdyby na początku dotyczyło to choćby 10-20% pacjentów po zawale serca, już byłby to ogromny postęp, a zawałów serca mamy rocznie kilkadziesiąt tysięcy. Oby od nich zaczęła się „rewolucja” nowoczesnego leczenia hipercholesterolemii w Polsce.
