Rozmowa z dr n. med. Maciejem Postolskim, radiologiem z Centrum Medycznego Miła w Warszawie, byłym adiunktem Zakładu Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kiedy kobieta powinna zacząć profilaktycznie badać piersi?
Nie ma sztywnej granicy kiedy należy zacząć badać piersi. Nawet nastolatki zgłaszają się na badania gdy same wyczują coś niepokojącego lub potwierdzi to lekarz pediatra. Wtedy poza palpacją poddawane są badaniu USG. Dziewczyna bez żadnego obciążającego wywiadu rodzinnego powinna mieć wykonywane badania USG w wieku dwudziestu kilku lat. Zwykle wysyła ją ginekolog po rozpoczęciu życia płciowego, tym bardziej gdy kobieta używa antykoncepcji hormonalnej. Nowotworów złośliwych piersi u kobiet przed trzydziestką przybywa, aczkolwiek są to wciąż bardzo rzadkie przypadki, dlatego niecelowe jest badanie całej populacji kobiet przed 30. rokiem życia. Natomiast po trzydziestce każda kobieta powinna co roku chodzić na badanie USG.
Jakie badania powinna wykonywać? Czy zawsze usg i mammografię, czy zamiennie i czym różnią się te badania?
Badania różnią się fizyką, ponieważ mammografia opiera się na promieniowaniu elektromagnetycznym (rentgenowskim), zaś badanie USG to fala dźwiękowa wysokiej częstotliwości. Zwykle kobiety przed 45. rokiem życia powinny mieć wykonane najpierw USG. W zależności od wyniku ultrasonografii albo uzupełniamy badanie mammografią, albo odsuwamy badanie w czasie. Oczywiście, są czynniki modyfikujące ten standard w postaci obciążenia rodzinnego i udowodnionych mutacji genowych. W sensie diagnostycznym zupełnie kimś innym jest pacjentka, której matka i siostra chorowały na raka piersi lub jajnika od tej, u której w wywiadzie rodzinnym nie stwierdzano tych nowotworów.
Skąd wynika ta granica 45 lat?
Jest to wynik statystycznego podejścia do kobiecej piersi, które zakłada, że kobieta do 40 roku życia powinna mieć przewagę tkanki gruczołowej w piersi, zaś kobieta po 40-tce posiada więcej tkanki tłuszczowej. Tłuszcz jest naturalnym kontrastem rentgenowskim, w związku z tym zwiększa się wydolność diagnostyki mammograficznej – aczkolwiek jest to założenie statystyczne i w indywidualnych przypadkach może być na odwrót.
Na co pozwala nowoczesny sprzęt do badań mammograficznych i USG?
Generalnie jeden i drugi sprzęt pozwala na wykrycie coraz mniejszych zmian. Wiadomo, że im mniejsza zmiana, tym szansa na wyleczenie całkowite jest większa. Światowy autorytet w dziedzinie diagnostyki raka sutka dr László Tabár uznał, że linią odcięcia dla przeżywalności pacjentki jest rak nie większy niż 9 mm. Jeżeli się „złapie” raka o mniejszej średnicy, to właściwie kobieta powinna przeżyć. Oczywiście, są przypadki raka o różnym stopniu złośliwości – to wszystko wpływa na rokowanie. Mammografia analogowa jest technologią zamkniętą. Robi się zdjęcie, wywołuje na kliszach wysokiej rozdzielczości i to wszystko. Mammografia cyfrowa jest wzbogacona o kontrast i skalę szarości. Możemy korzystać z cyfrowego powiększenia, co czasami umożliwia rezygnację z dodatkowych zdjęć celowanych, a to chroni kobietę przed niepotrzebną kolejną dawką promieniowania. Z kolei warstwowa tomosynteza i techniki wzmacniania obrazu pozwalają wyciągnąć dodatkowe wnioski i zaszeregować badaną zmianę jako rzeczywiście podejrzaną lub nie. Nowa też jest mammografia spektralna, która pozwala po podaniu kontrastu wykluczyć lub potwierdzić wieloogniskowość nowotworów złośliwych. W ultrasonografii na przestrzeni 20 lat nastąpiła rewolucja jeżeli chodzi o częstotliwości głowic. Wprowadzono badania dopplerowskie badające unaczynienie zmiany, oraz tzw. drugą harmoniczną, która wzmacnia kontrast tkankowy. Ostatnio wprowadzono elastografię, to jest obrazowanie USG, które obok wielkości zmiany w milimetrach pozwala określić twardość zmiany, wyrażoną w kilopaskalach – w sposób powtarzalny. Jest to dodatkowy element, który nakłada się, szczególnie przy małych zmianach, na obraz w celu scharakteryzowania zmiany jako podejrzanej lub nie. Jest to istotne w kontekście wyboru lub odrzucenia biopsji jako techniki weryfikacyjnej.
Wspomniał Pan o dziewięciu milimetrach. Jak długo przyrasta guz aby osiągnąć taki rozmiar i dlaczego nie wolno zaniedbywać badań pomimo pandemii?
To rozważania teoretyczne, gdyż są nowotwory, które rosną długo i dają późno przerzuty. Są też takie, które rosną i dają przerzuty szybko. Jednak uznaje się, że średnio przyrost guza do średnicy 1 cm trwa około 5 lat. To jest nasz czas, czas lekarzy wykrywających raka. Stąd tak ważne są terminy badań kontrolnych – co roku – po to aby „wstrzelić się” w ten okres 5 lat. Gdy kobieta ma zmiany na poziomie komórkowym, liczone w mikronach, jest to poza zasięgiem naszej detekcji. My poruszamy się w milimetrach. Najmniejsze raki jakie wyłapujemy są 3-4 milimetrowe przy sprzyjającym układzie tkankowym i przy właściwym zastosowaniu techniki diagnostycznej.
Zmiany w piersiach to na szczęście nie zawsze rak.
Zmienia się to z wiekiem. Jeżeli się pojawi wyczuwalny palpacyjnie guzek u 15-to lub 25-ciolatki to najczęściej jest to zmiana łagodna, płynowa – torbielowata, albo lita łagodna w typie włókniakogruczolaka. Natomiast jeżeli się pojawi wyczuwalny guzek np. u 60-latki, wówczas sytuacja jest inna. Znacznie częściej jest to nowotwór złośliwy. Generalnie, w guzkach kwalifikowanych do biopsji, mniej więcej 1-2 na 10 to nowotwory złośliwe. Większość to zmiany łagodne.
Kiedy potrzebne są inne badania diagnostyczne i jakie?
Kolejnym badaniem po mammografii i USG, dostarczającym wielu ważnych informacji – choć nie wszystko co tam widać jest nowotworem złośliwym – jest rezonans magnetyczny, którego kontrast tkankowy uzyskuje się przez wzbudzanie atomów wodoru w silnym polu magnetycznym. Wartościowa metoda detekcyjna pozwala na wykrycie nieprawidłowości, które należy następnie zweryfikować technikami biopsyjnymi. Są to biopsje gruboigłowe, histologiczne, do diagnostyki nowotworów złośliwych oraz cienkoigłowe do diagnostyki węzłów chłonnych oraz niejasnych zmian płynowych, czasami do bardzo małych zmian, które trudno sklasyfikować.
Wspomnieliśmy o pandemii Covid-19. Jak powinien funkcjonować gabinet diagnostyczny aby zachować reżim sanitarny?
Lekarz jest w masce i fartuchu. Pacjentka jest w masce. Zachowany jest dystans 2 metry podczas badania. Skraca się także czas trwania badania do 15 minut. Część lekarzy łączy badanie z wywiadem aby zoptymalizować czas pobytu pacjentki w gabinecie i zmniejszyć ryzyko ekspozycji na potencjalny aerozol mogący zawierać wirusy. Diagnosta używa środków dezynfekujących po każdej pacjentce – albo spirytusowych na dłonie, albo rękawiczek wymienianych po każdej pacjentce. Są to standardowe zasady pracy w pandemii. Gabinety diagnostyczne starają się być bezpieczne. Obawa przed SARS-CoV-2 jest jednak dzisiaj na tyle duża, że na badania profilaktyczne zgłasza się mniej osób niż przed pandemią. Ma to swoje negatywne skutki. W terapii chorób nowotworowych liczy się czas. Dotyczy to też diagnostyki. Im później wykryjemy złośliwą zmianę w piersi, tym mniej szans na wyleczenie. Należy o tym pamiętać odwołując wizytę w gabinecie diagnostycznym.
Autoryzowany wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z XXV edycją warsztatów Quo Vadis Medicina? pt. „RAK – liczy się styl życia i CZAS!”, grudzień 2020.
