Chorzy na rdzeniowy zanik mięśni (SMA) w Polsce od blisko trzech lat mają zapewniony dostęp do jednej z trzech przełomowych terapii farmakologicznych, ponadto kraj nasz jest europejskim i światowym liderem, jeśli chodzi o wdrożenie badań przesiewowych u noworodków w kierunku SMA i zapewnienia dzieciom nowoczesnego leczenia na etapie przedobjawowym. Bardzo dobrze w leczeniu SMA sprawdza się również polska szkoła fizjoterapii. Następnym krokiem jest konieczność wprowadzenia modelu kompleksowej opieki koordynowanej oraz udostępnienia kolejnych opcji terapeutycznych.
„Od 2019 roku do programu lekowego ‘Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni’ w ramach, którego pacjenci otrzymują nusinersen, włączono 762 chorych z SMA, w tym 393 pacjentów pediatrycznych i 369 dorosłych. Program obejmuje chorych w pełnym przekroju wiekowym i pełnym spektrum nasilenia objawów, od przedobjawowych, po zaawansowanych klinicznie pacjentów” – wyjaśnia profesor Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Program lekowy B.102, w ramach którego polscy chorzy od przełomu marca i kwietnia 2019 r. objęci są refundowaną terapią nusinersenem, oceniany jest pozytywnie, a wyniki leczenia są bardzo dobre.
„Na bieżąco raportujemy do NFZ ocenę stanu funkcjonalnego chorych w odpowiednich skalach w systemie SMPT (System Monitorowania Programów Terapeutycznych), mamy dzięki temu pewność, że wszyscy chorzy leczeni w programie spełniają zdefiniowane w nim kryteria skuteczności” – tłumaczy.
Lek, którzy otrzymują pacjenci – nusinersen – jest oligonukleotydem antysensownym (ASO) o ukierunkowanym działaniu, który celuje w podstawową przyczynę SMA poprzez zwiększanie ilości pełnowartościowego białka przeżycia neuronów ruchowych (SMN). Lek jest podawany bezpośrednio do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie znajdują się neurony ruchowe, dla zapewnienia leczenia w miejscu, w którym rozpoczyna się choroba.
Dorota Raczek, prezes Fundacji SMA, ocenia, że ostatnie lata leczenia SMA w Polsce to ogromny sukces, szczególnie z punktu widzenia chorób rzadkich, z których tak niewiele ma leczenie i to refundowane.
„Te lata dały nam siłę do walki z chorobą, do podnoszenia jakości życia. Cieszy nas, że program wdrażany jest w bardzo szybkim tempie, w przypadku dzieci – od razu po diagnozie. W odniesieniu do osób dorosłych obserwujemy pewne opóźnienie spowodowane zbyt małą liczba ośrodków. Tych dedykowanych dorosłym jest 13, a trzy kolejne powstają na Śląsku” – zaznacza. – „Dzięki udziałowi w badaniach klinicznych oraz prowadzonemu przez producenta programowi dostępu ratunkowego, około 100–110 chorych w Polsce przyjmuje najnowszy lek doustny – rysdyplam. W konsekwencji nowoczesnym leczeniem objętych jest w Polsce blisko 900 pacjentów z szacunkowej liczby ponad 1000 chorych”.
Sytuację małych pacjentów, którzy obecnie przychodzą na świat z mutacją w genie SMN1, zmienił sukcesywnie wprowadzany w Polsce od kwietnia 2021 r. program powszechnych badań przesiewowych w kierunku SMA.
Jak wyjaśnia dr hab. n. med. Monika Gos, kierownik Pracowni Genetyki Rozwoju Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, badania przesiewowe w kierunku SMA są wykonywane za pomocą testu diagnostycznego, który umożliwia szybką identyfikację pacjentów z tą chorobą. Takim testem jest test PCR-HRM.
„Od każdego dziecka w drugiej-trzeciej dobie po urodzeniu pobierana jest, na bibułę oznaczoną kodem kreskowym umożliwiającym identyfikację próbki, kropla krwi. Kiedy bibuła trafia do Zakładu Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej, jest rejestrowana, po czym wycina się z niej malutki krążek, który wykorzystuje się do izolacji DNA w celu badań molekularnych” – wyjaśnia ekspertka.
Wynik uzyskuje się go do 48 godzin od momentu rejestracji bibuły w Zakładzie.
„Gdy wynik jest pozytywny, wykonuje się jego weryfikację metodą MLPA, aby uniknąć ewentualnego przekazywania rodzicom informacji o wyniku, który może być fałszywie pozytywny. Wynik potwierdzający rozpoznanie otrzymywany jest zazwyczaj w 5-6 dobie od rejestracji bibuły. Stąd trafia do zespołu koordynującego leczenie SMA oraz do ośrodka zajmującego się leczeniem SMA w danym województwie” – wyjaśnia.
To personel medyczny takiego ośrodka kontaktuje się z rodzicami. Wzywa ich na ponowne badanie krwi w celu kolejnej weryfikacji wyniku. Ten ostateczny wynik badania trafia do rodziców w większości przypadków przed 20. dniem życia dziecka. Włączenie do leczenia następuje między 18. a 22. dobą życia noworodka, u którego rozpoznano rdzeniowy zanik mięśni.
Od marca 2021 roku, kiedy rozpoczęto przesiew w kierunku SMA, przebadano ok. 90 tysięcy próbek i chorobę zdiagnozowano u czternaściorga noworodków.
Obecnie do badań przesiewowych włączonych jest 12 województw.
„Mimo początkowych niewielkich opóźnień, w drugiej połowie roku program przyspieszył. Województwa: wielkopolskie, lubuskie, dolnośląskie i opolskie, udało się wdrożyć przed terminem. Chcielibyśmy, aby reszta województw została włączona do przesiewu do połowy przyszłego roku, chociaż zgodnie z planem mamy na to czas do końca 2022” – tłumaczy dr Gos.
Nusinersen zapoczątkował przełom w leczeniu pacjentów cierpiących na SMA. W kilka lat po jego wejściu na rynek, pojawiły się nowe terapie. Obecnie w Europie zarejestrowane są trzy leki do leczenia SMA. W Polsce refundowany jest tylko nusinersen. Dwa kolejne leki – rysdyplam i onasemnogen abeparwowek (terapia genowa) – są w toku procesu refundacyjnego.
Zdaniem prof. A. Kostery-Pruszczyk nie sposób rozstrzygnąć, czy i w jakim zakresie terapie te staną się dostępne.
„Jeśli chodzi o wskazania rejestracyjne w odniesieniu do terapii genowej, to wynika z nich, że jest ona dedykowana dla najmłodszych dzieci, z dwiema-trzema kopiami genu SMN2, a więc oczekiwanym dość ciężkim przebiegiem choroby. Należy podkreślić, że mimo niewątpliwej skuteczności wszystkich zarejestrowanych leków, największa skuteczność wiąże się z leczeniem w okresie przedobjawowym SMA. Żaden z leków nie jest w stanie odwrócić wszystkich, czasem bardzo ciężkich skutków zaawansowanej choroby” – zaznacza.
Wyjaśnia również, że trudno w tej chwili precyzyjnie zdefiniować optymalne grupy docelowe. „Ważne są wskazania rejestracyjne, zakres refundacji, a mam nadzieję, że będą mogły być uwzględniane również indywidualne preferencje pacjentów i ich rodziców, na którą monoterapię się zdecydować” – podkreśla.
Z kolei prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego zwraca uwagę, że lekarze wiązali wielkie nadzieje z przesiewem noworodkowym, jednak dziś – zdaniem ekspertki – można powiedzieć tylko tyle: mamy przesiew i mamy jeden lek, chociaż w Unii Europejskiej zarejestrowane są trzy.
„Każda terapia, która jest zarejestrowana w Europie, powinna być dostępna w Polsce. To lekarz razem z rodzicem powinien wybierać terapię optymalną dla pacjenta” – ocenia ekspertka.
Zarówno badania kliniczne, jak też doświadczenia klinicystów pokazują, że dostępne terapie są bardzo skuteczne i przynoszą poprawę u wszystkich chorych.
Prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska wskazuje, że dzieci, które rozpoczęły leczenie na etapie przedobjawowym, rozwijają się rewelacyjnie.
„Wyniki te dotyczą zarówno terapii podawanej dordzeniowo – nusinersenu, jak też terapii genowej onasemnogen abeparwowek” – wyjaśnia ekspertka.
Na wysoką efektywność obu terapii wskazują doniesienia naukowe płynące z badań klinicznych: NURTURE, dotyczącego leku nusinersen, i SPRINT, odnoszącego się do leku onasemnogen abeparwowek.
„W badaniu NURTURE wzięło udział 25 dzieci zdiagnozowanych przed wystąpieniem objawów i poddanych leczeniu w pierwszych sześciu tygodniach życia. Wszystkie dzieci po nieprzerwanej, ponad 5-letniej terapii uzyskują korzyść z leczenia – 100% z nich pozostaje przy życiu, 100% oddycha samodzielnie i siedzi bez pomocy, a 88% z nich także samodzielnie chodzi. W badaniu SPRINT 100% dzieci z tej grupy z dwiema kopiami genu SMN2, które otrzymały terapię genową przed wystąpieniem objawów, pozostały przy życiu i nie wymagały wsparcia oddechowego i żywieniowego. Wszystkie siedziały samodzielnie” – wyjaśnia prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.
Ekspertka dodaje, że oczywiście badania prowadzone są na dość małych grupach pacjentów, jednak, co jest istotne, wszyscy pacjenci włączeni do leczenia przedobjawowo żyją, a zdecydowana większość z nich osiągnęła najważniejsze etapy rozwoju ruchowego, które nie są obserwowane w naturalnym przebiegu SMA typu 1.
Dr n. k. fiz. Agnieszka Stępień z Wydziału Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie, prezes Stowarzyszenia Fizjoterapia Polska zwraca uwagę, że wynalezienie leków na SMA i wdrożenie pacjentów do leczenia spowodowało zmianę w podejściu do leczenia usprawniającego tej grupy pacjentów.
„To, co fizjoterapia obejmuje w leczeniu chorych na SMA jest uzależnione od tego w jakim stanie trafia osoba chora. Młodzież i dorośli to są osoby, które nie miały zapewnionego leczenia farmakologicznego od początku choroby. Z tego też powodu fizjoterapia służyła u nich zahamowaniu rozwoju choroby, usprawnianiu kończyn górnych, utrzymywania pozycji siedzącej” – tłumaczy.
Obecnie – jak wyjaśnia – od ok. 2-3 lat do gabinetów fizjoterapeutów trafiają młodsze dzieci, które otrzymały leczenie na bardzo wczesnym etapie choroby.
„Wydawało się, że dzięki szybko wdrożonemu leczeniu farmakologicznemu dzieci nie będą miały dysfunkcji. Tymczasem dziś widzimy, że dzieci te przejawiają szereg zaburzeń w układzie kostno-stawowym, przy czym są one inne niż u osób, które otrzymały leczenie późno” – tłumaczy.
U wielu dzieci, u których leczenie rozpoczęto w pierwszych miesiącach życia, wraca aktywność kończyn dolnych, np. w leżeniu na plecach potrafią poruszać nogami, ale nie potrafią podnieść głowy. Zaczynają stawać i chodzić, ale specjaliści obserwują u nich nieprawidłową budowę stawów biodrowych, skrzywienia kręgosłupa, osłabione mięśnie szyi. „Stajemy przed dylematem: czy hamować je w chodzeniu, czy nie. Trudno nam ocenić, jakie działanie może doprowadzić do zwichnięcia stawów biodrowych. To są problemy, z którymi nie spotykaliśmy się wcześniej” – zauważa Stępień.
„Ponieważ dzieci z przesiewu noworodków dopiero będziemy poznawać, nie mamy wiedzy dotyczącej ich rozwoju. Dlatego nie możemy pozostawić ich bez opieki. Stała kontrola u fizjoterapeutów sprawi, że ewentualne nieprawidłowości zostaną szybko wyłapane i korygowane. Jednocześnie zdobyta w ten sposób wiedza pozwoli fizjoterapeutom wypracować pewne wzorce postępowania wobec kolejnych rodzących się dzieci, które otrzymają leczenie na bardzo wczesnym etapie” – wyjaśnia.
Kacper Ruciński, współzałożyciel i członek Rady Strategicznej Fundacji SMA, zwraca uwagę na wagę kompleksowego podejścia do leczenia osób cierpiących na rdzeniowy zanik mięśni. Podkreśla, że SMA jest chorobą nie tylko motoneuronów, ale całego organizmu. Oznacza to, że osoba chora doświadcza zaburzeń w funkcjonowaniu wielu narządów i układów: nerwowego, kostnego, oddechowego, mięśniowego, czasem choroba powoduje zaburzenia kardiologiczne. Z tego powodu chory na SMA powinien być pod opieką zespołu ekspertów, w skład którego wchodzą: pulmonolog lub anestezjolog, ortopeda, gastroenterolog, ale także dietetyk, kardiolog i psycholog. Zespół powinien być koordynowany przez neurologa lub neurologa dziecięcego.
„Niestety, w Polsce ten system kompleksowego podejścia do SMA nie działa. Pacjent i jego rodzina sami poszukują informacji na temat choroby oraz możliwości zapobiegania różnego rodzaju komplikacjom. O tym, że aby zapobiec pogłębiającemu się skrzywieniu kręgosłupa, należy używać gorsetu, otrzymać dofinansowanie w NFZ, znaleźć sklep, czy aby pójść na konsultacje do ortopedy dowiadują się, jeśli zapytają się innych rodziców albo przypadkiem któryś z lekarzy im o tym wspomni. Tak samo się dzieje, kiedy pogarsza się oddech chorego. O tym, że istnieją metody fizjoterapii oddechowej, rodzic dowiaduje się od innych rodzin” – wyjaśnia.
Zupełnie inaczej wygląda opieka w krajach zachodnich, tak jak np. w Wielkiej Brytanii, gdzie system działa na rzecz chorego. Osoba chora dwa razy w roku udaje się na wcześniej zaplanowaną wizytę do ośrodka referencyjnego, gdzie zostaje przebadana pod kątem problemów zarówno wcześniej rozpoznanych, jak i tych, które mogły się pojawić od czasu poprzedniej wizyty. Po takiej wizycie informacja od zespołu prowadzącego pacjenta o jego schorzeniu i szczegółach podjętego leczenia trafia zarówno do chorego, jak też do lekarza pierwszego kontaktu. Dzięki temu chory po powrocie do domu pozostaje pod opieką lekarzy z najbliższego toczenia, którzy są doskonale zorientowani w problemach zdrowotnych swojego podopiecznego – tłumaczy.
Ponadto lekarze w ośrodku referencyjnym, świetnie znając przebieg choroby, potrafią przewidzieć komplikacje i z wyprzedzeniem stosują terapie zapobiegawcze, takie jak np. terapia oddechowa lub interwencje ortopedyczne.
W Polsce, niestety, lekarze często działają w odosobnieniu, bez koordynacji z innymi specjalistami zajmującymi się danym pacjentem. Dlatego też Fundacja dąży do tego, aby powstał system opieki, który nie wyklucza żadnego chorego. Dla tych chorych dobrym rozwiązaniem jest opieka koordynowana, kierowana przez zespół specjalistów.
SMA to ciężka choroba rzadka, w której dochodzi do obumierania neuronów ruchowych znajdujących się w rdzeniu kręgowym i w dolnej części pnia mózgu. W efekcie tych zmian następuje poważne osłabienie mięśni szkieletowych, prowadzące stopniowo do ich częściowego albo całkowitego paraliżu.
Za stan ten odpowiedzialna jest wada genu SMN1, która sprawia, że organizm pacjentów chorych na SMA nie produkuje wystarczających ilości białka warunkującego przeżycie neuronów ruchowych (SMN). Choroba ujawnia się u osób w różnym wieku, jednak w ponad 90 proc. przypadków objawy pojawiają się w niemowlęctwie albo wczesnym dzieciństwie. Nieleczony rdzeniowy zanik mięśni to najczęstsza genetyczna przyczyna śmierci dzieci do drugiego roku życia.
Szacuje się, że na rdzeniowy zanik mięśni w Polsce choruje ponad 1000 osób. Każdego roku lekarze rozpoznają 50 nowych zachorowań.
