Zaburzenia rytmu serca nie zawsze są oznaką choroby, ale zawsze warto poznać ich tło. Dlaczego arytmia może pojawić się w strukturalnie zdrowym sercu i jak wtedy postępować, wyjaśnia dr n. med. Paweł Życiński z Katedry I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, członek Zarządu Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Panie Doktorze, czym jest arytmia? Czy to choroba?
Mówiąc najogólniej, arytmia jest stanem, kiedy nasze serce pracuje nierówno, zbyt szybko lub zbyt wolno. Warto wiedzieć, że zaburzenia rytmu serca, czyli inaczej mówiąc arytmia, to obszerne pojęcie, w którym mieszczą się różne rodzaje zaburzeń rytmu serca. Co ważne, nie zawsze są one groźne i nie zawsze świadczą o chorobie.
Pojęcie arytmii nawiązuje do budowy i fizjologii pracy serca jako narządu. Zdrowe serce ma swój układ bodźcoprzewodzący, który funkcjonuje w taki sposób, że praktycznie nie czujemy jego pracy. Kiedy odczuwamy nierówną bądź szybką pracę serca, wyraźnie czujemy zmianę. Bywa, że niepokoi nas uczucie kołatania lub silnej i mocnej pracy serca. Może się pojawić dziwny kaszel, kłopoty z przełykaniem, poczucie istnienia jakiejś „przeszkody” w klatce piersiowej, ból, duszność, osłabienie, lęk i niepokój, a nawet utrata przytomności, czyli omdlenie.
Co taki stan może oznaczać?
Jeżeli nasze serce pracuje zbyt szybko, to znaczy rytm serca jest szybszy niż 100 uderzeń na minutę, mówimy o tachykardii, czyli różnych rodzajach częstoskurczów. Jeżeli serce pracuje z częstotliwością poniżej 60 czy 50 uderzeń na minutę, mówimy o bradykardii, czyli zbyt wolnej pracy serca.
Uczucie nierównej czy odbiegającej od normy pracy serca stanowi jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji kardiologicznych. Warto podkreślić: objawy arytmii nie zawsze muszą oznaczać stan chorobowy. Z drugiej strony istnieją takie zaburzenia rytmu serca, jak na przykład niema postać migotania przedsionków, które nie są odczuwalne przez pacjenta, ale nie są przez to mniej niebezpieczne. Niediagnozowane i nieleczone migotanie przedsionków może doprowadzić do tak poważnych powikłań, jak udar niedokrwienny mózgu. Z pewnością warto więc skonsultować z lekarzem ewidentnie niepokojące sygnały i regularnie wykonywać zalecone badania kontrolne.
Na czym będzie polegała pierwsza konsultacja u kardiologa?
Podczas pierwszej wizyty specjalista kardiolog będzie się starał przede wszystkim zebrać jak najbardziej dokładny wywiad lekarski. Zapyta pacjenta o wszelkie niepokojące objawy związane zarówno z pracą serca, jak i ogólnym stanem zdrowia a także o ewentualne schorzenia towarzyszące. Padnie pytanie o przypadki schorzeń sercowo-naczyniowych w najbliższej rodzinie – tłem arytmii mogą być także choroby serca uwarunkowane genetycznie. Lekarz będzie się starał rozróżnić, czy objawy występujące u pacjenta mają związek z chorobą strukturalną serca (na przykład chorobą niedokrwienną serca, wadami zastawkowymi, kardiomiopatiami, zapaleniem mięśnia sercowego, niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym), czy też nie. Drugą grupę przyczyn wystąpienia arytmii stanowi grupa przyczyn wtórnych, pozasercowych.
Co innego poza chorobami układu sercowo-naczyniowego może wywołać arytmię?
Bardzo wiele czynników! Mogą to być na przykład zaburzenia endokrynologiczne, związane z nieprawidłową pracą tarczycy i układu hormonalnego: nadczynność lub niedoczynność tarczycy. U kobiet częstą przyczyną zaburzeń rytmu serca może być niedokrwistość wywołana przez zbyt obfite krwawienia miesięczne. Tłem do rozwoju arytmii mogą być zaburzenia w pracy nerek, zaburzenia elektrolitowe, w tym na przykład zbyt niski poziom potasu i magnezu. Arytmie mogą występować na skutek bardzo intensywnego wysiłku fizycznego. Bywa, że do zaburzeń rytmu serca dochodzi na dużych wysokościach, na przykład w wysokich górach.
Inną grupą czynników mogących przyczynić się do rozwoju arytmii są czynniki związane ze stylem życia. Zdrowej pracy serca zdecydowanie szkodzą używki, w tym alkohol, nieprawidłowy sposób żywienia, nieprawidłowa masa ciała, zaburzenia snu. Ważne są również czynniki psychiczne. Nadmierny stres bądź kłopoty emocjonalne często mogą być czynnikiem spustowym dla takich zaburzeń. Podczas wizyty lekarskiej istotny będzie także wywiad dotyczący przyjmowanych przez pacjenta leków i często nadużywanych w naszym kraju suplementów diety – zdarza się, że arytmia może być skutkiem ubocznym stosowania jakiegoś leku.
Czy w takich przypadkach wystarczy wyeliminować czynniki ryzyka rozwoju arytmii – na przykład odstawić lub zmienić określony lek, unikać wycieczek wysokogórskich?
Nie zawsze recepta jest tak prosta. Ważne, żeby dokładnie poznać przyczynę wystąpienia arytmii i charakter zaburzeń rytmu serca występujących u danego chorego. Musimy mieć pewność co do rodzaju zaburzenia – czy na pewno nie wymaga dalszej diagnostyki i terapii. Dokładna diagnostyka może zaważyć na zdrowiu, a nawet życiu! To ważne tym bardziej, że bywa, że arytmie mogą pojawić się w sercach strukturalnie zdrowych i nie zawsze są łatwe do zarejestrowania w chwili występowania. Niekiedy diagnostyka zaburzeń rytmu serca bywa żmudna i czasochłonna, jednak nie wolno nigdy lekceważyć objawów zgłaszanych przez pacjenta.
Jak zatem wygląda arytmiczne śledztwo?
Aby wykluczyć wspomniane przyczyny pierwotne arytmii, lekarz kieruje pacjenta na diagnostykę. Zleca między innymi podstawowe wyniki badań biochemicznych (morfologia, elektrolity, kreatynina, TSH, glukoza), badanie EKG, badanie echokardiograficzne, Holter EKG, a w razie potrzeby także dokładniejsze badania obrazowe lub obciążeniowe. Jeśli one nie wykażą nieprawidłowości, przyczyn zaburzeń rytmu serca szukamy dalej. Podam przykład. U jednego z naszych pacjentów, dwudziestokilkuletniego zdrowego i sprawnego mężczyzny nie występowały żadne wyraźne objawy arytmii. Pacjent został jednak skierowany na konsultację kardiologiczną z powodu nieprawidłowego zapisu w kontrolnym badaniu EKG. Okazało się, że mężczyzna ma zespół preekscytacji, oznaczający, że w sercu istnieje tak zwana droga dodatkowa przewodzenia. Droga dodatkowa to pasmo dodatkowej (niepotrzebnej) tkanki w sercu, która może przewodzić impulsy elektryczne. Zwykle większość tego typu nieprawidłowości wykrywa się w okresie wieku dziecięcego, jednak bywa, że diagnoza jest stwierdzana u pacjenta dorosłego. Tak czy inaczej taki stan może oznaczać dla pacjenta zagrożenie – mimo, że chory czuje się dobrze.
Co może grozić pacjentowi?
W pewnych szczególnych sytuacjach, na przykład w warunkach wytężonego wysiłku fizycznego, u pacjenta z drogą dodatkową przewodzenia może dojść do wyzwolenia arytmii przedsionkowej, która może przenieść się dalej do komór serca i skutkować nawet zatrzymaniem akcji serca. Zagrożenie jest więc bardzo poważne i nie wolno go lekceważyć.
Jak można chronić pacjenta przed groźnymi skutkami niebezpiecznej arytmii?
Wszystko zależy od rodzaju zaburzeń rytmu serca. Jak wspomniałem, w wielu przypadkach arytmia nie wymaga terapii. Wystarczy konsultacja z pacjentem, wytłumaczenie, na czym polega charakter tych dolegliwości, uspokojenie chorego. Czasami konieczna bywa terapia: zastosowanie leków, zabiegów bądź urządzeń wszczepialnych. We wspomnianym przypadku naszego pacjenta pomoc będzie polegała na przeprowadzeniu badania elektrofizjologicznego i, z dużym prawdopodobieństwem, wykonaniu zabiegu ablacji podłoża arytmii. Podczas tej procedury za pomocą prądu o częstotliwości radiowej „unieszkodliwimy” fragment tkanki serca odpowiedzialny za nieprawidłowe przewodzenie impulsów elektrycznych. To przykład formy terapii, która w określonych przypadkach może pomóc całkowicie wyleczyć pacjenta z określonych zaburzeń rytmu serca, a w innych sytuacjach często oferuje skuteczność o wiele wyższą od farmakoterapii – mimo niewielkiego ryzyka zabiegowego.
U duńskiego piłkarza Christiana Eriksena, który w trakcie meczu doznał nagłego zatrzymania krążenia zdecydowano o wszczepieniu urządzenia – kardiowertera-defibrylatora. Jak działa ten układ?
Ten przypadek był związany z wystąpieniem nagłego zatrzymania akcji serca (prawdopodobnie migotania komór) podczas wysiłku. Często tacy pacjenci mają w badaniach serce strukturalnie zdrowe. Nie we wszystkich takich sytuacjach jesteśmy w stanie poznać przyczynę arytmii. Najczęściej za takie sytuacje odpowiadają nierozpoznane wcześniej kardiomiopatie (na przykład przerostowa) lub choroby elektryczne serca, tak zwane kanałopatie. Wskutek nieprawidłowego funkcjonowania kanałów jonowych w komórkach mięśnia sercowego, które mogą ujawnić się w szczególnych sytuacjach, na przykład podczas wzmożonego wysiłku fizycznego, może dochodzić do zaburzeń w repolaryzacji mięśnia sercowego i wtórnie groźnych arytmii komorowych. Istotne, że u pacjentów z takimi schorzeniami ryzyko ponownego wystąpienia zagrażającej życiu arytmii i nagłego zatrzymania krążenia jest stosunkowo wysokie. W zależności od indywidualnych wskazań i w porozumieniu z pacjentem często podejmuje się decyzje o wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora (ang. Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD). Zadaniem tego układu jest monitorowanie i analiza rytmu serca pacjenta i, w razie wystąpienia zagrażającej życiu arytmii komorowej, dostarczenie w ciągu kilku sekund terapii stymulacją lub poprzez wyładowanie (szok), przerywające groźną arytmię, niejako „resetujące” serce. Współcześnie kardiolodzy mają do dyspozycji nawet układy podskórne, które nie ograniczają nadmiernie aktywności pacjenta. Krzepiące jest, iż we wspomnianej sytuacji piłkarz został uratowany, następnie zabezpieczony i wrócił do swojej pasji i rywalizacji sportowej.
Możliwości terapii i ochrony pacjentów z arytmiami wydają się imponujące.
Rzeczywiście, jako kardiolodzy jesteśmy zachwyceni szerokim spektrum możliwości leczniczych w dziedzinie zaburzeń rytmu serca. W arsenale elektrofizjologii i elektroterapii znajdują się precyzyjne i skomplikowane a jednocześnie coraz bezpieczniejsze i skuteczniejsze zabiegi ablacji czy coraz bardziej efektywne, „inteligentne” i coraz mniejsze, „przyjaźniejsze” pacjentom urządzenia wszczepialne. Technologiczny postęp sprawia, że możemy dziś leczyć arytmie, wobec których zaledwie kilkanaście lat temu medycyna nie znała odpowiedzi. To fascynujące i budujące, ale jednocześnie w dziedzinie zaburzeń rytmu serca pewne zagadnienia pozostają niezmienne. To między innymi rola profilaktyki pierwotnej i wtórnej, w tym współpraca pary lekarz-pacjent nad modyfikowalnymi czynnikami ryzyka. Rezygnacja z używek, dbałość o właściwy sposób żywienia i higienę dnia codziennego, ale z drugiej strony także współodpowiedzialność za prowadzoną terapię, edukacja o swojej chorobie i możliwościach poprawy swojego stanu i samopoczucia są nie do przecenienia. Nie pomogą nawet najlepsze leki, jeśli nie będą stale zażywane. Efekty zabiegów ablacji będą nietrwałe, jeśli pacjent nie zmieni stylu życia. Nie tylko potwierdzają to kolejne wytyczne naukowe – najnowsze zalecenia akcentują je wręcz coraz mocniej! O tym bezwzględnie warto pamiętać: stan swojego zdrowia warto pielęgnować i poprawiać każdego dnia, poprzez właściwe, racjonalne decyzje. Dla zdrowego serca.
