Po epidemii COVID-19 kobiety częściej zgłaszają się w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, a obecnie należy liczyć się z falą pacjentek z Ukrainy wymagających leczenia onkologicznego. Leczenie nowotworów ginekologicznych w Polsce poprawia się, wiele jednak trzeba zmienić – podkreślali eksperci podczas debaty „Udostępnienie nowoczesnych terapii dla ogółu pacjentek z nowotworami ginekologicznymi – wymogiem czasu”.
Rak trzonu macicy (endometrium), jajnika i szyjki macicy to trzy najczęściej występujące nowotwory ginekologiczne.
„Niepokojący jest w Polsce wzrost umieralności w ostatnich latach z powodu raka endometrium, nowotworu teoretycznie dobrze rokującego. Jeśli chodzi o raka jajnika, to umieralność w niewielkim stopniu spada, co prawdopodobnie jest spowodowane dostępnością nowych leków. Spada też umieralność na raka szyjki macicy, choć nadal sytuacja w Polsce jest znacznie gorsza niż w innych krajach UE” – mówi prof. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie.
W ostatnich latach największe zmiany, jeśli chodzi o leczenie nowotworów ginekologicznych, dokonały się w zakresie dostępu do nowoczesnych terapii, choć nadal nie wszystkie są w Polsce refundowane.
„Ważną zmianą jest możliwość stosowania w pierwszej linii leczenia zaawansowanego raka jajnika inhibitorów PARP, niezależnie od tego, czy pacjentka ma mutację w genach BRCA1, 2, czy nie. Mamy nadzieję, że możliwość stosowania tych leków niezależnie od statusu mutacji pojawi się także w nawrocie choroby” – zaznacza prof. Blecharz.
Inhibitory PARP to leki podtrzymujące remisję: dzięki ich zastosowaniu wydłuża się czas do wznowy choroby. Od stycznia 2022 r., dzięki refundacji niraparibu niezależnie od obecności mutacji w genach BRCA 1, 2, inhibitory PARP stały się dostępne w pierwszej linii dla wszystkich pacjentek, u których skuteczna była chemioterapia. W przypadku nawrotu choroby z inhibitorów PARP mogą korzystać tylko pacjentki z potwierdzoną mutacją w genach BRCA 1, 2. Tymczasem wciąż większość kobiet, szczególnie leczonych w mniejszych ośrodkach onkologicznych, nie ma nawet wykonywanych badań sprawdzających status tych mutacji.
„Cieszymy się, że inhibitory PARP są refundowane w pierwszej linii leczenia dla wszystkich pacjentek. Wiele kobiet ma jednak żal, że nie mają możliwości otrzymania leku we wznowie; na pewno jako stowarzyszenie będziemy starać się, by żadna pacjentka nie czuła się poszkodowana” – podkreśla Barbara Górska, prezes stowarzyszenia Niebieski Motyl.
Mimo postępu, w Polsce nowoczesne terapie nadal są wprowadzane później niż w innych krajach UE.
„Średni czas od rejestracji leku w Europie do refundacji wynosi prawie 4 lata; w onkologii jest lepiej, ale to wciąż 3,5 roku. Jeśli chodzi o nowotwory ginekologiczne, to najbardziej odstajemy od Europy pod względem stosowania nowych terapii w raku endometrium” – zaznacza Magdalena Władysiuk, prezes Stowarzyszenia CEESTAHC.
Niepokoi fakt dużego wzrostu śmiertelności w Polsce z powodu raka endometrium.
„W 2005 r. umierało ok. 18 proc. pacjentek w stosunku do liczby zachorowań; w 2019 r. – 31 proc. Nie wiemy, dlaczego. Być może powodem jest traktowanie raka trzonu macicy jako „łagodniejszego” nowotworu, który może być leczony w każdym ośrodku, często nawet bez wstępnej diagnostyki obrazowej” – mówi prof. Radosław Mądry, kierownik Oddziału Ginekologii Onkologicznej Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu i Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego.
Tymczasem niektóre cechy raka endometrium już w momencie diagnozy mogą wskazywać na ryzyko oporności na leczenie lub wystąpienia nawrotu choroby. Nadzieją na leczenie trudnych przypadków raka endometrium okazało się wykrycie defektu genów naprawy niedopasowań (dMMR) i niestabilności mikrosatelitarnej (MSI) oraz immunoterapia, przede wszystkim tzw. inhibitory punktów kontrolnych. Na podstawie badania klinicznego GARNET w 2011 r. dla pacjentek z nawrotowym lub zaawansowanym rakiem endometrium z dMMR lub niestabilnością mikrosatelitarną, u których doszło do progresji w trakcie lub po chemioterapii opartej na związkach platyny, Europejska Agencja Leków (EMA) zarejestrowała destarlimab.
„Widzimy, że w raku trzonu macicy inhibitory punktów kontrolnych będą odgrywać coraz większą rolę. Początkowo stosowano je w badaniach klinicznych u pacjentek z bardzo zaawansowaną postacią choroby, później prawdopodobnie będziemy je przesuwać do pierwszej linii leczenia” – zaznacza prof. Mądry.
Warunkiem zmniejszenia umieralności Polek z powodu nowotworów ginekologicznych jest nie tylko dostęp do nowoczesnych terapii, ale również profilaktyka, wczesne wykrywanie, nowoczesna diagnostyka, poprawa organizacji i koordynacja na wszystkich etapach leczenia.
Nowotworem, który najlepiej poddaje się profilaktyce, jest rak szyjki macicy, na który w Polsce wciąż co roku umiera ok. 2 tys. kobiet. Śmiertelność spada, nadal jednak jest znacznie wyższa niż w innych krajach.
„Ważną zmianą w profilaktyce raka szyjki macicy jest wprowadzenie od listopada 2021 r. do refundacji pierwszej szczepionki przeciw wirusowi HPV. To wirus wysoce onkogenny, odpowiada za blisko 100 proc. przypadków raka szyjki macicy. Przeciw HPV powinny zaszczepić się zarówno młode dziewczęta, przed rozpoczęciem życia płciowego, jak również chłopcy, gdyż mężczyźni mogą transmitować wirusa. Szczepienie może też przynieść korzyści u kobiet w wieku dojrzałym, w tym u pacjentek ze stanami przednowotworowymi. Mam nadzieję, że refundacja szczepionki sprawi, iż więcej osób będzie się szczepiło; na pewno konieczna jest też powszechna edukacja. Wciąż też czekamy na wprowadzenie powszechnych bezpłatnych szczepień przeciw HPV” – zaznacza prof. Włodzimierz Sawicki, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
Dużym problemem jest niska zgłaszalność kobiet na skriningowe badania cytologiczne, która jeszcze spadła w trakcie pandemii COVID-19.
„W ramach ośrodków publicznych z cytologii korzysta tylko kilkanaście procent kobiet. Pacjentki, które wykonują badanie cytologiczne w gabinetach prywatnych, zwykle dbają o siebie i diagnozujemy je na wczesnych etapach rozwoju stanów przedrakowych. Na raka szyjki macicy chorują zwykle kobiety, które nie korzystają ani z prywatnego, ani z publicznego systemu ochrony zdrowia” – dodaje prof. Sawicki.
Konieczna jest także poprawa efektywności badań wykrywających stany przedrakowe: cytologii płynnej oraz badań molekularnych w kierunku wykrycia infekcji wirusem HPV. Problem stanowią też długie kolejki do pogłębionych badań w przypadku nieprawidłowej cytologii: często do zdiagnozowania nowotworu mija nawet pół roku.
W przypadku raka jajnika środowisko onkologów postuluje stworzenie ośrodków kompleksowej diagnostyki i leczenia, a także obowiązkowe wykonywanie badań diagnostycznych przed rozpoczęciem terapii. Operacje cytoredukcyjne powinny być wykonywane jedynie w ośrodkach mających doświadczenie i dysponujących odpowiednią kadrą.
„Ogromnym problemem jest niedoszacowanie wycen procedur chirurgicznych. W ciągu ostatnich 20 lat zmieniły się one zaledwie o kilkanaście procent, a widzimy, jak wzrosły w tym czasie inne ceny, m.in. leków czy urządzeń medycznych. Co prawda im więcej procedur wykonuje dany ośrodek, tym bardziej jest podnoszona wycena, ale nie zawsze lepiej leczy ten, kto wykonuje więcej operacji. Brakuje audytu jakości leczenia” – ocenia prof. Blecharz.
Z powodu opóźnień w diagnostyce pacjentki częściej niż miało to miejsce przed epidemią COVID-19 zgłaszają się w późniejszych stadiach choroby. Obecnie przed lekarzami staje kolejne wyzwanie związane z falą uchodźców z Ukrainy. Dużą część z nich stanowią kobiety, dlatego prawdopodobny jest wzrost liczby pacjentek z nowotworami ginekologicznymi, które będą wymagały leczenia.
„Otrzymujemy już liczne zgłoszenia z ośrodków onkologicznych z różnych regionów Ukrainy, że zmierzają do nas zarówno pacjenci transportowani transportem medycznym, jak i ci, którzy samodzielnie przekroczą granicę. Nasz system ochrony zdrowia po pandemii ma bardzo niewielkie rezerwy; jestem przekonany, że zarówno polskie, jak i ukraińskie pacjentki będą mogły u nas uzyskać pomoc. Ale mam też nadzieję, że będzie to pomoc również z innych stron – myślę, że należy o nią poprosić lekarzy z zachodu i południa Europy” – mówi prof. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej.
Dr Krzysztof Łanda, ekspert BCC ds. ochrony zdrowia, podkreśla, że Polska w obecnej sytuacji potrzebuje wsparcia w ramach solidarności państw UE.
„Powinien powstać nowy Fundusz Medyczny, w ramach którego do Polski będą przekazywane środki pieniężne, materialne i osobowe. Bez tego nie poradzimy sobie z 3–4 milionami uchodźców, a dostępność do opieki zdrowotnej wyraźnie się pogorszy. Rolą ministra zdrowia i całego rządu jest apelowanie do UE i do poszczególnych rządów o dodatkowe środki” – wskazuje dr Łanda.
Ośrodki onkologiczne z całej Polski deklarują pomoc i dodatkowe miejsca dla pacjentek z Ukrainy.
„Liczymy się jednak z tym, że trudności mogą narastać” – zaznacza prof. Sawicki.
