Czy rakowi jajnika można zapobiegać? Czy można go skutecznie leczyć? Czy Polki chorujące na ten nowotwór mogą czuć się bezpiecznie w systemie ochrony zdrowia? Czy w kwestii diagnostyki jesteśmy w czołówce, czy w ogonie Europy? Co powinno się zmienić w opiece nad pacjentkami? Na te i wiele innych pytań odpowiedzi poszukiwali eksperci podczas debaty organizowanej przez Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej oraz Konsultanta krajowego w dziedzinie ginekologii onkologicznej z okazji Światowego Dnia Świadomości Raka Jajnika.
Co roku 8 maja obchodzony jest Światowy Dzień Świadomości Raka Jajnika. Z tej okazji na całym świecie organizowane są wydarzenia mające na celu podniesienie poziomu wiedzy społeczeństwa na temat diagnostyki oraz leczenia tego nowotworu. Rak jajnika przez brak metod wczesnego wykrywania oraz specyficznych, wczesnych objawów jest nazywany cichym i podstępnym zabójcą. Dlatego tak ważna jest czujność onkologiczna, szczególnie wśród kobiet znajdujących się w grupie ryzyka zachorowania na ten nowotwór. Tylko w 2019 roku liczba zachorowań na raka jajnika w Polsce wyniosła 3710, z czego zmarło aż 2777 kobiet. Od wielu lat współczynnik zachorowalność/umieralność nie ulega istotnej poprawie, choć nadzieję na zmianę daje wyraźne wydłużenie czasu przeżywalności, dzięki dostępowi do nowoczesnych terapii.
Dlaczego tak wiele Polek umiera z powodu raka jajnika?
Powodów wysokiej umieralności kobiet z powodu raka jajnika można upatrywać w trzech czynnikach. Po pierwsze: w tej chwili nie dysponujemy skutecznymi metodami profilaktycznymi dla wszystkich kobiet. Jedyną grupą z dostępem do skutecznych działań profilaktycznych są kobiety z grupy rodzin wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe (tj. kobiety, u których w rodzinie występował nowotwór BRCA-zależny: rak jajnika, piersi, trzustki czy prostaty i stwierdzono mutację w genach BRCA1 lub BRCA2), które mają możliwość wykonania zabiegu mastektomii lub adneksektomii (usunięcia jajników oraz jajowodów), co znacznie obniża ryzyko zachorowania na nowotwór. Niestety, wykonywalność badań w kierunku tych mutacji nadal nie satysfakcjonuje.
Po drugie: nie ma świadomości objawów wczesnego raka jajnika. Wystąpienie charakterystycznych symptomów, jak np. wodobrzusze świadczy o wysokim stopniu zaawansowaniu choroby, która nie bez powodu nazywana jest „cichym zabójcą” – nie daje o sobie znać. W większości przypadków pierwszymi objawami są dolegliwości ze strony układu trawiennego takie jak: wzdęcia, uczucie pełności w brzuchu czy ból w obrębie górnej części jamy brzusznej. Dlatego tak ważne są regularne, profilaktyczne wizyty u ginekologa. Nieefektywne leczenie dolegliwości gastrycznych przez 3-4 tygodnie powinno niezwłocznie skłonić kobietę do konsultacji z lekarzem.
Po trzecie: leczenie kobiet w kierunku raka jajnika powinno odbywać się w ośrodkach kompleksowej opieki diagnostyczno-terapeutycznej. Według opinii światowych gremiów ekspertów tylko ośrodki z dużym potencjałem akwizycyjnym oraz kompleksowym podejściem diagnostyczno–terapeutycznym dają chorym szansę na wyleczenie lub dłuższe życie. W Europie ośrodki Ovarian Cancer Units, które są wyspecjalizowane w terapii raka jajnika, aby otrzymać certyfikację muszą leczyć co najmniej 50 kobiet z rozpoznaniem tego nowotworu rocznie. Dopiero przy takiej liczbie wykonanych zabiegów można mówić o uzyskaniu niezbędnego doświadczenia i kwalifikacji potrzebnych w optymalnym postępowaniu terapeutycznym. Dodatkowym atutem certyfikacji jest program rekrutacyjny, w którym sponsorzy zapraszają ośrodki do udziału w badaniach klinicznych nad nowymi terapiami, co stwarza dodatkowe szanse dla chorych, którym konwencjonalne metody nie pomagają.
„W Polsce sytuacja wygląda zgoła inaczej i od wielu lat panuje rozproszenie w leczeniu raka jajnika. Ośrodki regionalne nie koordynują ścieżek terapeutycznych, przez co chore tracą szansę na kompleksową i optymalną opiekę. Przykładem takich działań jest wykonywanie badań genetycznych u chorych na raka jajnika, które nie przekracza 35% wśród wszystkich leczonych kobiet. Według rekomendacji zagranicznych i polskich towarzystw naukowych badania genetyczne powinny być obligatoryjnie wykonywane u wszystkich chorych na raka jajnika na jak najwcześniejszym etapie diagnozy. Takie postępowanie nie tylko umożliwia optymalny dobór leczenia, ale również rozpoczyna proces objęcia ochroną rodziny z grupy podwyższonego ryzyka zachorowania, co jest bardzo ważne z punktu widzenia profilaktyki chorób onkologicznych”– tłumaczy prof. Mariusz Bidziński, Konsultnat krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej.
Szansa na skuteczne leczenie.
„Największe szansę na wyleczenie pacjentki mają w pierwszej linii leczenia. Dlatego tak ważne jest, aby nowozdiagnozowane pacjentki otrzymywały jak najskuteczniejsze leczenie w wykwalifikowanych ośrodkach już na samym początku terapii. Rokowania w leczeniu raku jajnika zależą, m.in. od stopnia zaawansowania choroby, wielkości zmian resztkowych czy obecności zaburzeń rekombinacji homologicznej (HRD), stwierdzanych na podstawie obecności mutacji BRCA i/lub niestabilności genomu” – tłumaczy prof. Włodzimierz Sawicki, prezes PTGO.
Rok 2021 był przełomowy w leczeniu raka jajnika. Dostęp do leczenia inhibitorami PARP otrzymało większość nowozdiagnozowanych pacjentek z zaawansowanym, platynowrażliwym rakiem jajnika, niezależnie od statusu mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. Badania kliniczne wykazały skuteczność inhibitorów PARP u pacjentek platynowrażliwych, zarówno u tych, które mają mutacje w genach BRCA1 lub BRCA2, jak również i u tych, które miały inne zaburzenia naprawy uszkodzeń DNA. Najlepsze efekty są widoczne w przypadku zastosowania inhibitorów PARP w pierwszej linii leczenia, choć korzyści odnoszą także pacjentki leczone na etapie nawrotu choroby. Biorąc pod uwagę nawracający charakter raka jajnika ważne jest, aby jak najbardziej opóźnić kolejny rzut choroby i ograniczyć stosowanie chemioterapii. Dzięki inhibitorom PARP czas wolny od regresji wydłuża się, a terapia w formie doustnej zwiększa komfort życia.
Drugą grupą pacjentek, która mogłaby odnieść spektakularne korzyści z leczenia inhibitorami PARP, są chore z zaawansowanym rakiem jajnika i mutacją w genach BRCA, z chorobą resztkową (tzw. chore wysokiego ryzyka nawrotu), które już otrzymują leczenie bewacyzumabem. Badanie PAOLA-1 pokazuje, że zastosowanie leczenia podtrzymującego olaparybem u chorych otrzymujących chemioterapię z bewacyzumabem wydłuża czas do nawrotu choroby o prawie 2 lata (20 miesięcy). Korzyść z takiej strategii leczenia mogłyby odnieść zarówno pacjentki z mutacją w genach BRCA1 i BRCA2, jak i chore niskiego ryzyka z HRD innymi niż BRCA (zgodnie z zaleceniami NCCN 2021). Zastosowanie połączenia tych terapii nie wpływa na profil bezpieczeństwa – jest podobny do sytuacji, gdy są stosowane osobno. Niestety takie leczenia ciągle nie jest finansowane.
Od 1 maja 2022 r. przeniesiono bewacyzumab z programu lekowego B.50 do katalogu chemioterapii, jednak z obostrzeniami, które nie pozostawiają decyzji terapeutycznej lekarzowi prowadzącemu i blokują możliwość wykorzystania skuteczności tego leku. Załącznik C 82.a. definiuje zastosowanie bewacyzumabu jedynie w leczeniu nowo rozpoznanego raka jajnika, jajowodu czy otrzewnej w stopniach IV lub III z chorobą resztkową powyżej 1 cm, uniemożliwiając zastosowanie go (pomimo udowodnionej skuteczności terapii) w następujących wskazaniach: w nawrotowym, platynoopornym raku jajnika, jajowodu lub otrzewnej, w pierwszym nawrocie wrażliwego na związki platyny raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej, u których nie stosowano wcześniej bewacyzumabu oraz w leczeniu podtrzymującym w skojarzeniu w olaparybem. W leczeniu nawrotowego raka jajnika nie są też finansowane (pomimo udowodnionej skuteczności) inhibitory PARP u pacjentek bez potwierdzonej mutacji w genach BRCA.
