Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Pawłem Blecharzem, Kierownikiem Kliniki Ginekologii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie
Na trwającą już od dwóch lat sytuację pandemiczną nałożył się kolejny kryzys: uchodźcy z Ukrainy, którzy uciekają przed wojną i chcą chronić swoje życie. Wśród nich znajdują się osoby, które potrzebują pomocy medycznej, w tym onkologicznej. Jak Pan ocenia tę sytuację?
Jest jeszcze za wcześnie na ogólne oceny dotyczące opieki zdrowotnej, w tym tej onkologicznej. Centralnych danych jeszcze nie mamy, ale z punktu widzenia dużych ośrodków onkologicznych nie obserwujemy katastrofy organizacyjnej związanej z liczbą uchodźców. Trudno powiedzieć jak to będzie wyglądało w przyszłości. Na razie wiemy, że to większe obłożenie onkologiczne występuje w placówkach położonych bliżej granicy z Ukrainą. Im dalej od niej, to ta sytuacja jest mniej odczuwalna. U nas, w Narodowym Instytucie Onkologii w Krakowie, właściwie na każdym oddziale mamy pacjentów z Ukrainy. Po miesiącu wojny to było około 90 osób.
Przejdźmy, Panie Profesorze, do głównego tematu rozmowy czyli raka endometrium, nazywanego również rakiem trzonu macicy. Jakie są główne przyczyny tej choroby?
Dobrze zidentyfikowane przyczyny raka endometrium tworzące obraz chorej z grupy ryzyka to cukrzyca, nadciśnienie i otyłość. Rak endometrium jest rakiem hormonalnie zależnym, czyli duży wpływ na jego rozwój mają niezbilansowane gestagenami estrogeny żeńskie. Pacjentki z nadwagą są pacjentkami z nadmierną produkcją estrogenów, ponieważ estrogeny, oprócz jajników, są produkowane również w tkance tłuszczowej. Wpływ cukrzycy jest nieco bardziej skomplikowany, podobnie zresztą jak nadciśnienie, które wydaje się raczej wtórne do pozostałych dwóch przyczyn. Rak endometrium dotyczy kobiet po menopauzie, z tymi trzema głównymi czynnikami ryzyka, chociaż oczywiście doświadczają go również pacjentki bez tych czynników. Raka endometrium możemy historycznie podzielić na dwa typy. Pierwszy dotyczy właśnie kobiet w wieku 50-60 lat, a drugi, w którym nie obserwujemy tej triady czynników ryzyka, dotyczący chorych starszych.
Jakie są objawy tej choroby? Jak ją diagnozujemy?
Objawy są charakterystyczne: to głównie krwawienia z dróg rodnych u kobiet, które już nie miesiączkują. Kobiety dbające o swoje zdrowie nigdy nie lekceważą takiego sygnału i zgłaszają się do ginekologa. W tej sytuacji ścieżka diagnostyczna jest jednoznaczna: kobieta powinna mieć zweryfikowane endometrium, czyli wyściółkę jamy macicy. Robi się to za pomocą łyżeczkowania macicy, prostego zabiegu dostępnego na każdym oddziale ginekologicznym. Inne nowotwory, zwłaszcza rak jajnika, często dają objawy niecharakterystyczne. Może to być uczucie pełności, odbijanie czy ból pleców. Krwawienie pomenopauzalne natomiast jest dość jednoznaczne, dlatego te chore są szybko diagnozowane i rak endometrium wykrywany jest najczęściej we wczesnym: pierwszym lub drugim stopniu zaawansowania.
W jakim tempie rozwija się ta choroba?
Tempo rozwoju raka endometrium trudno ocenić, bo musielibyśmy monitorować pacjentkę od prawidłowego endometrium do zmian patologicznych. Zazwyczaj uważa się jednak, że neogeneza tego nowotworu to okres nie przekraczający kilku lat. Bywa oczywiście tak, że nowotwory rozwijają się błyskawicznie, w ciągu kilku miesięcy, ale standardowo trwa to od dwóch do czterech lat.
Jak leczy się raka endometrium i jakie opcje terapeutyczne są dostępne dla polskich pacjentek?
Na szczęście najczęściej raka endometrium diagnozujemy na wczesnym etapie, więc zazwyczaj jest on operacyjny. Standardowym zabiegiem ginekologicznym i kluczową metodą leczenia tej choroby jest wycięcie macicy, wewnątrz której ukrył się nowotwór. U części chorych rekomenduje się również diagnostykę węzłów chłonnych. Robimy tak dlatego, że rak endometrium w pewnych podtypach histologicznych, w pewnych stopniach zróżnicowania częściej daje przerzuty właśnie do węzłów chłonnych. Wtedy oprócz wycięcia macicy usuwamy również węzły chłonne miedniczne. Coraz częściej zamiast systematycznego usuwania węzłów chłonnych stosujemy tak zwaną technikę węzła wartownika – usuwamy tylko pewne wybrane przez nowoczesne metody diagnostyczne reprezentatywne węzły chłonne. To pozwala ograniczyć zabieg i jednocześnie daje nam informację, czy pacjentka ma przerzuty do węzłów chłonnych czy nie.
Jak przebiega leczenie chirurgiczne?
Na pewnym poziomie choroby ten zabieg jest stosunkowo nieskomplikowany. Musimy jednak pamiętać, że problemem w leczeniu chirurgicznym są choroby współistniejące. Jeśli pacjentka jest otyła, to stosunkowo prosty zabieg staje się wyzwaniem chirurgicznym. Tym bardziej, że chcemy wprowadzać w coraz szerszym zakresie w leczeniu chirurgicznym metody chirurgii mało inwazyjnej, z laparoskopią na czele. Laparoskopia jest optymalną metodą leczenia chorych, także tych otyłych. Wiąże się z krótszym czasem operacji, mniejszym ryzykiem powikłań, utraty krwi, infekcji rany, jej rozejścia, czy szybszym uruchamianiem chorej. Chcielibyśmy u wszystkich pacjentek stosować tę metodę chirurgicznego postępowania, ale zależy to od ogólnego stanu pacjentki.
Operacja, i co dalej?
Jeśli mamy do czynienia z dobrze zdiagnozowaną i dobrze zoperowaną pacjentką, to kluczowe są informacje histopatologiczne czy to nowotwór mający mały potencjał nawrotu lub przerzutów, czy może jest wręcz przeciwnie. W tym drugim przypadku, mimo że choroba może być dość wczesna, pacjentka wymaga dodatkowego leczenia uzupełniającego, którym jest zazwyczaj radioterapia. W wyższych stopniach zaawansowania i wyższej agresywności raka rekomendowane jest połączenie radioterapii z chemioterapią.
Musimy też pamiętać o rzadszych, ale również występujących przypadkach chorób, które są diagnozowane w zaawansowanym stadium – szanse na ich wyleczenie są zupełnie inne. Ta choroba ma dwa oblicza kliniczne: wczesne klinicznie raki, które rokują dobrze i bardzo dobrze, oraz chore zaawansowane w momencie stawiania diagnozy, które niestety rokują źle. Celem leczenia uzupełniającego, czyli radioterapii lub radiochemioterapii, jest uniknięcie nawrotu choroby i przedłużenie życia. To bardzo ważne, ponieważ nawrót raka endometrium po pierwotnym leczeniu jest chorobą poważną, mamy wówczas bardzo ograniczone opcje terapeutyczne.
Mówiąc o tak zwanych nowotworach kobiecych często pojawia się określenie mutacji genetycznych. Jak to wygląda w przypadku raka endometrium, czy jego agresywność jest uzależniona od mutacji?
Nowotwór to jest choroba mutacji. Komórka nowotworowa jest niczym innym jak komórką naszego organizmu, która zmutowała, czyli na przeróżne sposoby zmieniła się na poziomie kodu genetycznego. Zaczęła się w niekontrolowany sposób dzielić i uzyskała zdolność do niszczenia sąsiadujących tkanek, do tzw. „dawania przerzutów”. Dzięki badaniom molekularnym, które potrafią „przeczytać” kod genetyczny komórki, także komórki nowotworowej, udaje nam się stworzyć jej profil, poznać obraz jej charakteru.
W raku endometrium udało się określić cztery grupy zależnie od ich profilu genetycznego, od występowania pewnych pojedynczych albo nielicznych zmian molekularnych, które sprawiają, że choroba przebiega zupełnie inaczej niż nam się do tej pory wydawało. Zdarzają się pacjentki, które pierwotnie możemy uznać za bardzo dobrze rokujące, i których profil genetyczny jest negatywny, a jednak te chore mają nawrót choroby w ciągu roku. Bywa też odwrotnie: są pacjentki, które mimo obecności klasycznych, niekorzystnych czynników ryzyka, na przykład przerzutów do węzłów chłonnych, mają taki profil genetyczny, że nie musimy stosować u nich żadnego dodatkowego leczenia. To jest trudne do wyjaśnienia, ale te chore i tak będą zdrowe po pierwotnej operacji.
Stoimy w przededniu nowej molekularnej klasyfikacji raka endometrium, która pozwoli nam precyzyjniej leczyć pacjentki np. immunoterapią.
Jaki jest mechanizm leczenia immunologicznego?
Wszystkie nowotwory rozwijają się dlatego, że „oszukały” układ odpornościowy. Układ odpornościowy naszego organizmu potrafi zniszczyć każdą obcą antygenową komórkę i teoretycznie powinien niszczyć wszystkie nowotwory u ich zalążka. W momencie, kiedy pewna komórka mutuje i zaczyna się w niekontrolowany sposób dzielić, to w oczywisty sposób te podziały trwają godziny, dni czy tygodnie. Dopiero wtedy będziemy mogli mówić o jakimś guzku, który jest dostrzegalny w jakichkolwiek badaniach. To jest czas, w którym liczylibyśmy na to, że nasz układ odpornościowy rozpozna tę komórkę i po prostu ją zniszczy. Tak się jednak nie dzieje, bo komórki nowotworowe mają zdolność oszukiwania układu odpornościowego, potrafią „oślepiać” limfocyty T. Obrazowo mówiąc, zakładają im na oczy opaskę, która sprawia, że limfocyty T nie są w stanie dostrzec obcej komórki nowotworowej w swoim otoczeniu. Odpowiedzialne są za to pewne receptory, które zostają przez komórkę nowotworową „zatkane”.
I tutaj wkracza immunoterapia?
Tak, odpowiedzią współczesnej onkologii jest leczenie immunologiczne, wykorzystujące potencjał układu odpornościowego, dodające mu sił albo „zdejmujące te opaski z oczu” limfocytów. Wtedy limfocyty T znowu mogą dostrzec, że guz, który jest w organizmie, jest dla niego wrogiem. I właśnie tutaj w przypadku raka endometrium pojawiają się tak zwane inhibitory punktów kontrolnych, czyli dostarlimab.
Jak to działa? Otóż niektóre nowotwory, w tym także część raków endometrium, po zastosowaniu takiego leczenia są doskonale, bardziej niż w innych przypadkach widoczne w organizmie. Można powiedzieć, że „świecą” dla układu odpornościowego. Fachowo mówimy, że są bardzo immunogenne: po „odślepieniu” układ odpornościowy sprawniej znajduje te komórki nowotworowe. Podsumowując: dostarlimab, jako lek immunologiczny, „zdejmuje tę opaskę” z limfocytów T i sprawia, że komórki układu odpornościowego ruszają do walki z nowotworem, widzą go jakby od nowa i – wykorzystując naturalne metody niszczenia komórki nowotworowej – powodują jego eliminację.
Czy terapia immunologiczna dostarlimabem jest dostępna dla polskich pacjentek?
W raku endometrium chodzi o pacjentki, które otrzymały już jedną klasyczną linię leczenia czyli chemioterapię opartą na pochodnych platyn i ta forma leczenia nie przyniosła efektu. To jest grupa chorych najgorzej rokujących w raku trzonu macicy. W tym wypadku zarejestrowany w Polsce dostarlimab jest też precyzyjnie ukierunkowany na konkretną grupę chorych. Musimy też przekonać się czy występuje u nich tak zwana niestabilność mikrosatelitarna. Chodzi o odpowiedź na pytanie, czy nowotwór, który chcemy leczyć dostarlimabem jest rzeczywiście tym, który układ odpornościowy będzie rozpoznawał bardzo wyraźnie – i co za tym idzie – skutecznie leczył. Diagnozowanie to nie jest szczególnie skomplikowane, wykonuje się test immunohistochemiczny (DMMR).
W tej chwili dostarlimab, niestety, nie jest refundowany nawet w tej wąskiej grupie chorych. Wiem, że trwają starania, aby był dostępny w ramach tak zwanych programów lekowych, precyzyjnie monitorowanych i dostępnych w określonych ośrodkach.
Dla kogo przeznaczone są terapie immunologiczne?
Musimy pamiętać, że terapie immunologiczne dotyczą zazwyczaj nowotworów zaawansowanych, nie możemy myśleć o nich jako o alternatywie dla wczesnego wykrywania, profilaktyki czy typowego leczenia wczesnych stadiów. O terapiach immunologicznych mówimy w kontekście chorób nawrotowych rozsianych, tam właśnie istnieją największe potrzeby terapeutyczne.
Aby lepiej zadbać o własne zdrowie, powinniśmy wzmóc swoją czujność onkologiczną. Trzeba też zwrócić uwagę na zdrowie przebywających wśród nas kobiet z Ukrainy…
Najważniejsze jest nieustanne upowszechnianie wiedzy o możliwościach wczesnego wykrywania nowotworów. Trzeba pamiętać o badaniach cytologicznych, mammograficznych, regularnych wizytach u lekarza. Należy zwracać uwagę na wszystkie niecharakterystyczne objawy, które nie występowały wcześniej.
Apeluję też do lekarzy, aby wspierali pacjentki i kierowali je na odpowiednie tory diagnostyki i leczenia.
Kobiety z Ukrainy proszę, aby nie obawiały się polskiej służby zdrowia. Ośrodki onkologiczne w Polsce są przygotowane zarówno językowo, jak i organizacyjnie do zapewniania im najlepszej opieki. Zapewnione jest także finansowanie, więc nie ma problemu ani z rozpoczęciem, ani z kontynuacją leczenia.
Sercem jesteśmy z Ukrainą.
Autoryzowany wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z debatą „Nowotwory ginekologiczne – CZAS DZIAŁAĆ! Jak leczymy?”, zorganizowaną w ramach cyklu Quo Vadis Salus Feminae? 2022
