Dlaczego definicja „migotania przedsionków” może się różnić w zależności od kontekstu i co oznacza w zakresie możliwości aktywnej diagnostyki najczęściej występującej arytmii, wyjaśnia dr hab. n. med. Adam Sokal z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Migotanie przedsionków jest najczęściej występującą arytmią, mającą istotne znaczenie nie tylko z powodów zdrowotnych, lecz również socjoekonomicznych. Liczba osób z migotaniem przedsionków na świecie w 2017 roku była szacowana na 37,6 miliona. Prognozuje się, że liczba osób z tą arytmią w Europie w 2030 roku osiągnie poziom 14-17 milionów.
Obecność migotania przedsionków w istotny sposób zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu oraz wystąpienia niewydolności krążenia a także demencji i pogorszenia funkcji poznawczych. Powikłania zakrzepowo-zatorowe, w tym udar niedokrwienny mózgu, są najpoważniejszą konsekwencją kliniczną migotania przedsionków. Udowodniono, że leczenie przeciwkrzepliwe z wykorzystaniem zarówno tradycyjnych leków (antymetabolity witaminy K: warfaryna, acenokumarol), jak i nowoczesnych leków z grupy NOAK (dabigatran, rivaroxabam, apixabam), zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków, dlatego we współczesnym schemacie postępowania w migotaniu przedsionków, określanym mianem schematu ABC (Avoid stroke; Better symptom control, Cardiovascular risk factors management) antykoagulacja czyli leczenie przeciwzakrzepowe, zajmuje pierwsze miejsce.
Znane są liczne skale ryzyka udaru niedokrwiennego u pacjentów z migotaniem przedsionków, z których najważniejszą i najszerzej stosowną jest skala CHA2DS2-VASc (Chronic heart failure: Niewydolność krążenia -1; Hypertension: Nadciśnienie – 1 Age ≥ 75: Wiek ≥ 75 lat – 2; Diabetes: Cukrzyca -1; Stroke: Udar mózgu – 2; Vascular disease: Choroba naczyń -1; Age 65-75: Wiek pomiędzy 65-75 lat-1; Sex: Płeć żeńska-1). Zgodnie z obecnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego uzyskanie przez pacjenta 2 punktów lub więcej stanowi bezwzględne wskazanie do wdrożenia leczenia przeciwkrzepliwego. Rozpoczęcie leczenia przeciwkrzepliwego jest również wskazane u kobiet z migotaniem przedsionków z co najmniej jednym więcej niż płeć czynnikiem ryzyka udaru. Leczenie przeciwkrzepliwe wiąże się podwyższonym ryzykiem krwawienia, które można oszacować w oparciu o skalę HAS-BLED (Hypertension-1; Abnormal liver/renal function-2; Stroke-1; Bleeding-1; Labilny INR-1; Eledery >65 lat-1; Drugs/ alkohol -2). Nawet wysokie ryzyko krwawienia nie może być powodem do zaniechania leczenia przeciwkrzepliwego u pacjenta z wykrytym migotaniem przedsionków. Wdrożenie leczenia wymaga jednak postawienia rozpoznania migotania przedsionków.
Obowiązujące zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wymagają, aby rozpoznanie migotania przedsionków było oparte o zapis klasycznego 12-odprowadzeniowego EKG lub zapis co najmniej 30-sekundowego epizodu w EKG Holterowskim, które spełnia kryteria diagnostyczne migotania przedsionków (brak powtarzających się załamków P i nieregularne odstępy RR). W przypadku pacjentów z typowymi objawami wdrożenie odpowiedniego postępowania diagnostycznego, zwłaszcza, jeśli objawy są długotrwałe lub częste, w większości przypadków prowadzi do postawienia diagnozy migotania przedsionków, co umożliwia rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Niestety, u ok. 30 proc. pacjentów migotanie przedsionków przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Jest to tak zwane ciche migotanie przedsionków (Silent Atrial Fibrilltion: SAF).
Obciążenie zdrowotne spowodowane przez SAF jest co najmniej porównywalne – jeśli nie większe – od ryzyka związanego z objawowym (jawnym) migotaniem przedsionków, dlatego Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca prowadzenie tak zwanych oportunistycznych badań przesiewowych u wszystkich pacjentów powyżej 65. roku życia (Oportunistic Sreening) i systematycznych badań przesiewowych u pacjentów powyżej 75. roku życia (Systematic Screening). Określenie „oportunistyczne badania przesiewowe” oznacza wykonanie badań w kierunku wykrycia migotania przedsionków w trakcie każdego kontaktu fizycznego z wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia. W praktyce oznacza to na przykład badanie miarowości pulsu przez pielęgniarkę lub wykonanie badania EKG przez lekarza w trakcie wizyty związanej na przykład z leczeniem infekcji dróg oddechowych.
Systematyczne badania przesiewowe to zaplanowane w ramach systemu ochrony zdrowia duże projekty, nakierowane na wychwycenie osób z cichym migotaniem przedsionków, wykorzystujące dostępne rozwiązania techniczne. Natura migotania przedsionków, polegająca na braku możliwości przewidzenia występowania epizodów (napadów) tej arytmii, czyni diagnostykę niezwykle trudną. Rozwój technologii medycznej pozwolił na wprowadzenie algorytmów wykrywających niemiarowość rytmu serca do szeregu urządzeń stosowanych przez pacjentów w codziennej samokontroli medycznej (aparaty do mierzenia ciśnienia) lub urządzeń codziennego użytku, takich jak smartwatche i smartfony czy różnego rodzaju pasy lub kamizelki. Urządzenia te są powszechnie dostępne i umożliwiają codzienną samokontrolę pacjentów. Są one określane wspólną nazwą „wearables”. Należy jednak pamiętać, że samo wykrycie niemiarowości nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem migotania przedsionków.
Dowody naukowe będące wynikiem badań klinicznych, potwierdzające korzyści z zastosowania leczenia przeciwkrzepliwego, dotyczą jedynie przypadków, które spełniają kryteria definicji migotania przedsionków Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Słuszność takiego podejścia została niedawno potwierdzona przez wyniki badania LOOP, w którym pacjentom z epizodami „migotania przedsionków” (rozpoznanym w oparciu o długotrwałe monitorowanie EKG za pomocą wszczepialnych rejestratorów pętlowych) włączano leczenie przeciwkrzepliwe. Okazało się, że częstość występowania punktów końcowych w grupie badanej, którymi były udar mózgu lub zator obwodowy, nie różniła się w stosunku do grupy kontrolnej, w której leczenie włączano w oparciu o tradycyjne kryteria. Stąd też niezwykle istotne jest, aby u pacjentów, u których w wyniku stosowania nowoczesnych (lub tradycyjnych – badanie pulsu) narzędzi badań przesiewowych uzyskać potwierdzenie elektrokardiograficzne migotania przedsionków.
Niektóre oparte o nowoczesną technologię urządzenia oceniające miarowość pulsu posiadają dodatkową możliwość rejestracji 30 s zapisu EKG w przypadku stwierdzenia niemiarowości. Mają one również możliwość wstępnej obróbki sygnału EKG – tak, aby dać osobie wykonującej zapis informację, czy powinna ona niezwłocznie zgłosić się do lekarza celem postawienia/wykluczenia diagnozy migotania przedsionków. Ponadto na rynku dostępne są różnego typu urządzenia i aplikacje oparte o technologie komórkową, pozwalające na wykonanie samodzielnie przez pacjenta zapisu EKG i przesłanie/zachowanie tego zapisu do oceny lekarskiej. Obecność tej technologii jest z jednej strony szansą na uniknięcie niepotrzebnych udarów mózgu, z drugiej stanowi obciążenie dla systemu ochrony zdrowia.
Technologia ta jednak istnieje i jest powszechnie dostępna. W przewidywalnym okresie większość lekarzy będzie musiała się z nią zapoznać. Jej racjonalne użycie umożliwi znacznej liczbie pacjentów uniknięcie udarów. Należy jednak pamiętać, że rozpoznanie migotania przedsionków, skutkujące włączeniem do leczenia leków przeciwkrzepliwych, wymaga indywidualnej oceny lekarskiej zapisu EKG, potwierdzającej zgodność z kryteriami wymaganymi przez definicję Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
