Polki częściej niż kobiety w krajach Europy Zachodniej umierają z powodu nowotworów ginekologicznych, a sytuacja pogorszyła się w czasie pandemii COVID-19. Niepokojący jest zwłaszcza wzrost umieralności z powodu raka trzonu macicy, niespotykany w innych krajach.
Nowotwory ginekologiczne odpowiadają dziś za ok. 15 procent zachorowań i 15 procent zgonów kobiet w Polsce z powodów schorzeń onkologicznych. Problem narasta, co jest spowodowane wieloma czynnikami.
„Mamy jeden z najniższych w Europie współczynników płodności, kobiety coraz później decydują się na dziecko; kolejnym czynnikiem ryzyka jest nadwaga i otyłość, a jesteśmy krajem o jednym z najwyższych w Europie wskaźników nadwagi i otyłości” – wylicza prof. Joanna Didkowska, kierownik Zakładu Epidemiologii i Prewencji Pierwotnej Nowotworów oraz Krajowego Rejestru Nowotworów NIO-PIB w Warszawie.
Sytuacja pogorszyła się w trakcie epidemii COVID-19: zwłaszcza w pierwszym okresie mniej kobiet zgłaszało się na badania profilaktyczne, które przez pewien czas w ogóle nie były wykonywane. Kobiety obawiały się wizyt w placówkach ochrony zdrowia, a często miały problem z umówieniem się na wizyty stacjonarne: stąd opóźnienia w diagnozowaniu oraz wykrywanie nowotworów w późniejszych stadiach.
„Obecnie sytuacja stabilizuje się; pracuję w regionie łódzkim i widzę powrót do sytuacji sprzed pandemii, dostępność do diagnostyki nie wydaje się już tak dużym problemem” – zaznacza prof. Ewa Kalinka, kierownik Kliniki Onkologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki Łodzi.
„Opóźnienia w diagnostyce z powodu pandemii i rozpoznawanie nowotworów w późniejszych stadiach będą jednak powodować wzrost umieralności w ciągu najbliższych 5 lat. Dotyczy to wszystkich nowotworów, także ginekologicznych, dlatego tak ważna jest poprawa organizacji leczenia oraz lepszy dostęp do efektywnych terapii” – dodaje prof. Jacek Sznurkowski, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Onkologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Prof. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej, zwraca uwagę na to, że na wykrywalność nowotworów często patrzymy z perspektywy dużych ośrodków, tymczasem w Polsce jest problem nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej w poszczególnych regionach kraju.
„Niektóre regiony nadal są „białą plamą”, jeśli chodzi o rozpoznawanie nowotworów ginekologicznych. Dlatego musimy budować prawidłowy system opieki, a przede wszystkim poprawić funkcjonowanie Podstawowej Opieki Zdrowotnej, co może poprawić profilaktykę wielu nowotworów” – podkreśla prof. Bidziński.
W Polsce, podobnie jak w innych krajach wysoko cywilizowanych, rośnie zachorowalność z powodu raka trzonu macicy.
„Czynniki ryzyka to wczesna miesiączka, późna menopauza, późne macierzyństwo, bezdzietność, stosowanie jednoskładnikowej hormonalnej terapii zastępczej, a przede wszystkim otyłość, która odpowiada za około 40 procent zachorowań” – mówi prof. Didkowska.
Znamienne jest to, że w odróżnieniu od innych krajów w Polsce rośnie też umieralność z powodu raka trzonu macicy. „Coś niedobrego stało się po 2005 roku: od tego czasu widać wzrost umieralności, zwłaszcza u kobiet po 70. roku życia. Nie umiem wytłumaczyć, z czego to wynika: czy jest to grupa chorych, która bardziej zaniedbała swoje zdrowie, czy dostają gorsze lub niewłaściwe leczenie” – dodaje prof. Didkowska.
Sytuacja jest niepokojąca, ponieważ jeszcze niedawno rak trzonu macicy był określany jako stosunkowo dobrze rokujący, również dlatego, że zwykle jest rozpoznawany we wczesnym stadium.
„Objawy to zwykle nietypowe krwawienie, które pojawia się najczęściej po menopauzie. Skłania ono pacjentki do pójścia do lekarza. Dlatego w ponad 75 procentach raki trzonu macicy są wykrywane w 1. stopniu zaawansowania, a mniej niż 15 procent w 3. i 4. stadium zaawansowania. To odwrotnie niż w wielu innych nowotworach. Niestety, okazuje się, że umierają też kobiety zdiagnozowane w bardzo wczesnych stadiach. Musimy więc poprawić leczenie” – zaznacza prof. Radosław Mądry, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.
W przypadku wczesnego raka trzonu macicy podstawą jest leczenie chirurgiczne. Już jednak na tym etapie konieczne jest określenie podtypu molekularnego nowotworu, by wiedzieć, czy pacjentka jest w grupie ryzyka wznowy, czy powinna dostać leczenie podtrzymujące. W Europie powstały już nowe zalecenia leczenia raka endometrium, obecnie są one tworzone również w Polsce przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
„Europejskie rekomendacje zawierają konieczność wykonywania pogłębionej diagnostyki, badania typu histopatologicznego i molekularnego nowotworu, a także już od początku personalizację leczenia. Nasze zalecenia powstaną w najbliższych miesiącach i, miejmy nadzieję, staną się podstawą zmian w leczeniu i jego organizacji” – podkreśla prof. Sznurkowski.
Ważną opcją leczenia byłaby możliwość zastosowania immunoterapii u pacjentek z zaawansowanym rakiem trzonu macicy.
„Wiele leków z zakresu immunoterapii znajduje się w badaniach klinicznych, a jeden już został zarejestrowany w Europie, w dodatku – co jest niesłychaną rzadkością – po badaniu klinicznym fazy pierwszej, ze względu na spektakularne wyniki” – mówi prof. Mądry.
W maju 2021 r. Europejska Agencja Leków (EMA) zdecydowała o rejestracji dostarlimabu na podstawie badania GARNET, obejmującego dorosłe pacjentki z nawrotowym lub zaawansowanym rakiem endometrium z upośledzeniem mechanizmu naprawy niesparowanych zasad (dMMR) lub wysoce niestabilnym mikrosatelitarnie (MSI-H), u których doszło do progresji w trakcie lub po terapii opartej na związkach platyny.
„Efektywność tego leku potwierdziły dane przedstawione na tegorocznym kongresie ASCO. U chorych z upośledzeniem mechanizmu naprawy niesparowanych zasad zastosowanie tego leku wydłuża czas do progresji i bardzo istotnie wydłuża czas całkowitego przeżycia” – dodaje prof. Mądry.
W Polsce lek nie jest jeszcze refundowany. „Korzyści z tego leczenia mogłoby odnieść nawet około 30 procent pacjentek, u których rak trzonu macicy był rozpoznany późno lub doszło do wznowy. Konieczne jest jednak wykonanie wcześniej badania niestabilności satelitarnej, a poza tym pacjentka musi być w dobrym stanie ogólnym i być już leczona chemioterapią: takie obecnie mamy wskazania” – zaznacza prof. Kalinka.
Eksperci podkreślają też konieczność zmian w organizacji leczenia, przede wszystkim stworzenie ośrodków kompleksowego leczenia nowotworów ginekologicznych.
Ze względu na brak objawów lub mało specyficzne objawy w pierwszej fazie rozwoju 60 procent przypadków raka jajnika jest rozpoznawanych w 3. lub 4. stadium zaawansowania.
„W Polsce liczba zachorowań utrzymuje się od lat na podobnym poziomie, podobnie jak liczba zgonów. Niestety, współczynniki umieralności są w Polsce o około 40 procent wyższe niż średnia europejska. W wielu krajach udało się zmniejszyć liczbę zachorowań, a także zgonów” – zaznacza prof. Didkowska.
Kluczowe jest dziś stworzenie ośrodków kompleksowego leczenia, w których kobieta byłaby prowadzona od diagnozy, po leczenie i rehabilitację.
„Walczę o to, żeby stworzyć odpowiednie „ścieżki pacjenta”: od POZ, żeby kobieta nie musiała sama dla siebie szukać leczenia, tylko była prowadzona przez system. Zależy nam, żeby powstały „unity” ginekologiczne, obejmujące zarówno leczenie raka jajnika, jak raka trzonu macicy czy raka szyjki macicy. W każdym województwie, w zależności od wielkości, powinny powstać 2-4 ośrodki, które zajmowałyby się diagnostyką, leczeniem i rehabilitacją. Pierwszym etapem będzie stworzenie „ovarian unitów”, czyli ośrodków kompleksowego leczenia raka jajnika. Następnie chcielibyśmy stopniowo włączyć kolejne nowotwory” – podkreśla prof. Bidziński.
Zachorowania i zgony z powodu raka szyjki macicy w Polsce zmniejszają się, jednak zbyt wolno. „W Polsce zachorowalność jest o około 50 procent wyższa, a umieralność niemal o 100 procent wyższa niż przeciętna w UE. Stawia nas to w fatalnym świetle, zwłaszcza że program badań przesiewowych istnieje od 2006 roku” – alarmuje prof. Didkowska.
„Dane NFZ mówią o spadku zgłaszalności na badania przesiewowe o około 25 procent pomiędzy rokiem 2019 a 2021. Nie mamy danych spoza programu, to znaczy: nie wiemy, jak wiele kobiet wykonało prywatnie cytologię. Niestety, nie ma centralnego rejestru wszystkich badań cytologicznych. Jeśli chodzi o zachorowalność na raka szyjki macicy, to będziemy musieli jeszcze poczekać na dane z lat 2020 i 2021. Możemy jednak spodziewać się zatrzymania trendu spadkowego lub nawet wzrostu zachorowań w kolejnych latach” – zaznacza prof. Andrzej Nowakowski, kierujący Poradnią Profilaktyki Raka Szyjki Macicy i Centralnym Ośrodkiem Koordynującym w Narodowym Instytucie Onkologii-PIB w Warszawie.
W zapobieganiu rakowi szyjki macicy ważną rolę odgrywają też szczepienia przeciw HPV. „Od ubiegłego roku mamy refundowaną szczepionkę dla wszystkich od ukończonego 9. roku życia. To skuteczna forma przeciwdziałania zarażeniu wirusem HPV, który powoduje ponad 90 procent nowotworów szyjki macicy. Profilaktyka ta dotyczy również innych nowotworów, zarówno tych odnoszących się do kobiet, jak i mężczyzn” – podkreśla prof. Bidziński.
Konieczne jest jednak wprowadzenie powszechnych szczepień populacyjnych przeciw HPV, co jest zawarte w Narodowej Strategii Onkologicznej. Zgodnie z ostatnimi zapowiedziami, program powinien ruszyć w styczniu 2023 r.
Materiał prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z debatą z cyklu Quo Vadis Salus Feminae? „Nowotwory ginekologiczne – CZAS DZIAŁAĆ!”, pod hasłem „Dwa lata pandemii – jak sytuacja epidemiczna wpłynęła na leczenie polskich kobiet?”. Wypowiedzi ekspertów pochodzą z tego wydarzenia i zostały autoryzowane.
