Objawów ostrej białaczki szpikowej (AML) nie sposób przeoczyć, rozwija się szybko i agresywnie, nieleczona może w kilka tygodni spowodować zgon. Choć nadal wiąże się z poważnym rokowaniem, to dzięki poznaniu jej biologii, postępowi w diagnostyce i leczeniu, coraz częściej są możliwe wyleczenia lub długoletnie przeżycia. Sposób leczenia zależy od rodzaju AML, wieku chorego, a także od możliwości zastosowania nowoczesnej diagnostyki genetycznej oraz nowoczesnego leczenia. 21 kwietnia obchodzimy Światowy Dzień Świadomości Ostrej Białaczki Szpikowej
Przyczyną ostrej białaczki szpikowej (acute myeloid leukemia, AML) są mutacje powstające w komórkach mieloidalnych w szpiku. Zmutowane niedojrzałe komórki (blasty) nie zamieniają się w dojrzałe krwinki czerwone, białe, płytki krwi, tylko w sposób niekontrolowany mnożą się, po pewnym czasie całkowicie wypełniając szpik i przedostając się do krwi obwodowej.
„Objawy ostrej białaczki szpikowej są związane przede wszystkim z tym, że we krwi obwodowej nie ma prawidłowych komórek. Niedobór erytrocytów powoduje narastającą niedokrwistość i postępujące osłabienie. Mała liczba płytek krwi powoduje małopłytkowość i takie objawy jak krwawienia z dziąseł, z nosa, wybroczyny na skórze. Z kolej neutropenia (zmniejszona liczba neutrofili) powoduje osłabienie odporności, zapadanie na ciężkie infekcje. W wielu przypadkach choroba ma dramatyczny przebieg, jest rozpoznawana często w trybie ratunkowym: pacjent ma nagle krwotok, szybko narastające osłabienie, omdlenia” – wyjaśnia prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie.
Postępujące osłabienie, krwawienia, zapadanie na ciężkie, trudno leczące się infekcje: to najbardziej charakterystyczne pierwsze objawy AML, jednak w niektórych przypadkach objawy mogą być mniej typowe.
„Jedna z pacjentek, młoda kobieta, zauważyła na skórze plamisto-grudkową wysypkę. Poszła do dermatologa, ale leczenie nie przyniosło efektu, wysypka narastała. Początkowo kobieta ogólnie czuła się dobrze, jednak szybko pojawiło się silne osłabienie: nie miała siły wejść po schodach czy zająć się domem. Wykonano morfologię, wyniki wyszły złe, została skierowana na oddział hematologiczny z podejrzeniem białaczki. Wysypka plamisto-grudkowa leczona przez dermatologa okazała się naciekami białaczkowymi” – mówi prof. Agnieszka Wierzbowska kierownik Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Inna pacjentka najpierw trafiła do stomatologa, do poradni chorób błony śluzowej jamy ustnej z powodu krwawienia i obrzęknięcia dziąseł. Lekarz, który już wcześniej miał do czynienia z podobnym przypadkiem, zlecił morfologię: wykazała bardzo wysoką leukocytozę. Z podejrzeniem białaczki pacjentka została skierowana na oddział hematologiczny, gdzie diagnoza została potwierdzona.
„Inny pacjent początkowo zbagatelizował objawy osłabienia, pojechał na narty. Zawsze jeździł dużo i szybko, tym razem zauważył, że jazda bardzo go męczy, nawet na łatwych trasach. Z dnia na dzień czuł się coraz gorzej. Gdy wrócił do Polski, wykonał morfologię: wykazała nieprawidłowości; z podejrzeniem AML został skierowany na oddział. Tej choroby nie da się nie zauważyć, objawy nasilają się, osłabienie szybko postępuje. Pacjent czuje, że coraz słabszy” – dodaje prof. Agnieszka Wierzbowska.
Objawów choroby nie da się przeoczyć, jednak nie należy zwlekać z pójściem do lekarza i wykonaniem morfologii. Jeśli wykaże nieprawidłowości i pojawi się podejrzenie ostrej białaczki szpikowej, pacjent powinien być przyjęty w trybie pilnym na oddział hematologiczny szpitala.
AML stanowi ok. 80 proc. ostrych białaczek u dorosłych. Średni wiek przy rozpoznaniu to 65-70 lat. Zapadalność rośnie z wiekiem (u osób powyżej 65 lat jest dziesięciokrotnie wyższa niż w wieku 30-35 lat). Na ostrą białaczkę szpikową chorują jednak także dzieci – stanowi ona ok. 15 proc. wszystkich białaczek u dzieci.
U osób młodszych choroba rozwija się bardzo szybko i dynamicznie, jednak u starszych jej rozwój może być wolniejszy, co utrudnia diagnozę.
„U części pacjentów ostre białaczki szpikowe powstają na podłożu wcześniej istniejącego zespołu mielodysplastycznego, który jest uznawany za tzw. stan przedbiałaczkowy. AML może też pojawić się jako wtórny nowotwór u pacjentów, którzy przeszli leczenie przeciwnowotworowe” – zaznacza prof. Giannopoulos.
Rokowanie zależy m.in. od wieku pacjenta, obecności chorób współistniejących (od tego zależy intensywność leczenia, jakie można podjąć), a także od rodzaju mutacji czy aberracji, która spowodowała chorobę. Dzięki nowoczesnej diagnostyce, także genetycznej, dziś już wiadomo, że ostra białaczka szpikowa nie jest jedną chorobą, ale grupą ponad 20 różnorodnych pod względem genetycznych chorób.
Do właściwego postawienia diagnozy i wyboru strategii leczenia konieczne jest wykonanie szeregu badań, w tym genetycznych.
„Dzięki wprowadzeniu do diagnostyki nowoczesnych technik, takich jak PCR, a także sekwencjonowanie nowej generacji (NGS), wiemy, że AML jest chorobą bardzo skomplikowaną, u podłoża której może leżeć wiele różnorodnych mutacji czy zaburzeń chromosomowych. Mutacje stanowią podstawę klasyfikacji prognostycznych, w których dzielimy pacjentów na trzy grupy: tzw. korzystnego, pośredniego i niekorzystnego ryzyka, co zależy od konstelacji zaburzeń genetycznych. Podstawowy panel mutacji i aberracji genetycznych w AML, takie absolutne minimum, by móc zaklasyfikować białaczkę zgodnie z klasyfikacją WHO, to 27 mutacji lub rearanżacji genetycznych” – zwraca uwagę prof. Agnieszka Wierzbowska.
Do wykonania tego typu badań niezbędne jest laboratorium ze specjalistycznym sprzętem, wiedza diagnostów laboratoryjnych i odpowiednie finansowanie badań.
„W przypadku młodszych pacjentów leczenie jest prowadzone z intencją wyleczenia: najlepsze efekty daje tu procedura allogenicznego przeszczepienia szpiku. Jednak znacznie poprawiły sytuację chorych nowoczesne leki, dodawane do standardowej chemioterapii, które podaje się pacjentom mającym określone zmiany cytogenetyczne. Od września 2022 możliwości leczenia ostrych białaczek szpikowych w Polsce bardzo się poprawiły: mamy nowoczesne leki celowane, które można dodać do klasycznej chemioterapii” – zaznacza prof. Giannopoulos.
Obecnie dostępne możliwości leczenia AML w Polsce są na poziomie europejskim, co bardzo poprawiło rokowanie pacjentów.
„Białaczki z grupy CBF (core binding factor) charakteryzują się szczególnie korzystnym rokowaniem, a dołączenie do standardowej chemioterapii leku gemtuzumab ozogamycyny istotnie te rokowanie poprawia. Z kolei dla pacjentów z mutacją FLT3 do chemioterapii możemy dodać nowoczesne leki: w pierwszej linii midostaurynę, a w przypadku nawrotu: gilterlitynib. Z kolei pacjenci mający zmiany cytogenetyczne typowe dla zespołu mielodyspalstycznego mogą otrzymać lek CPX 351. Starsi chorzy, z chorobami towarzyszącymi, uniemożliwiającymi zastosowanie intensywnego leczenia, zyskali możliwość stosowania wenetoklaksu w skojarzeniu z azacytydyną: to był jeden z większych kroków milowych dla osób starszych” – mówi prof. Agnieszka Wierzbowska.
Choć ostra białaczka szpikowa nadal jest jednym z większych wyzwań w hematoonkologii (wskaźnik 5-letnich przeżyć wynosi ok. 33 proc., a więc jest gorszy niż w przypadku większości chorób hematoonkologicznych), to jednak zwłaszcza w określonych rodzajach AML efektywność leczenia znacznie się poprawiła.
„Z osób młodszych, kwalifikujących się do intensywnej chemioterapii i transplantacji szpiku, obecnie przeżycia powyżej 5 lat ma blisko 50 proc. chorych. W przypadku białaczek z grupy CBF po dołączeniu gemtuzumabu ozogamycyny ponad 75 proc. chorych przeżywa 5-6 lat. W przypadku ostrej białaczki promielocytowej odsetek całkowitych odległych przeżyć wynosi powyżej 95 proc. Nawet u osób starszych, w przypadku których mediana przeżycia jeszcze niedawno wynosiła 3-6 miesięcy, obecnie jest to już 15-24 miesiące, czyli połowa chorych przeżywa prawie 2 lata. Zobaczymy, jak bardzo dodanie nowoczesnych terapii celowanych przełoży się na długość przeżycia, bardzo liczymy na kolejny postęp. Mam wrażenie, że przełom dokonuje się właśnie teraz, cieszę się, że żyję w takich czasach, kiedy AML coraz częściej nie jest już wyrokiem” – zaznacza prof. Agnieszka Wierzbowska.
Pacjent z podejrzeniem AML powinien być jak najszybciej przyjęty na oddział hematoonkologiczny. „Każdy hematolog ma tego świadomość, niestety, problemem jest 100-procentowe, a często wręcz 110-procentowe obłożenie łózek hematologicznych” – mówi prof. Krzysztof Giannopoulos.
Hematolodzy apelują o zmiany organizacyjne, takie jak wprowadzenie krajowej sieci hematoonklogicznej, zwracają też uwagę na to, że być może część chorych, np. poddawanych transfuzji, mogłaby być leczona na oddziałach chorób wewnętrznych.
„Podstawową sprawą jest obecnie to, by nie było problemów z dostępnością do łóżek na oddziałach hematologicznych. Leczenie AML jest bardzo intensywne, wiąże się z dużym ryzykiem poważnych działań niepożądanych; pacjenci często mają spadki morfologii do bardzo niskich wartości. Wymagają bardzo zaawansowanej opieki na oddziałach hematologicznych. Konieczna jest też szybka, precyzyjna diagnostyka cytometryczna i genetyczna z bardzo szerokim poziomem sekwencjonowania następnej generacji: powinna być wykonywana u każdego pacjenta z AML” – zaznacza prof. Giannopoulos.
