Ostatnie 4 lata leczenia SMA w Polsce przyniosło spektakularne sukcesy, zmieniła się jakość życia chorych i ich rodzin, a jak zapowiadają eksperci – to jeszcze nie koniec możliwości medycyny w tej dziedzinie.
Obecnie polscy pacjenci mają dostęp do wszystkich zarejestrowanych terapii na świecie w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni i doskonale działający program badań przesiewowych dla noworodków, dzięki któremu nowo narodzone dzieci są diagnozowane najszybciej w całej Europie i otrzymują leczenie przed wystąpieniem objawów choroby.
„Mamy również wyniki pierwszych badań obserwacyjnych dla terapii nusinersen, najdłużej dostępnej terapii dla polskich chorych, które pokazują wysoką skuteczność i efekty leczenia” – podkreślali eksperci debaty „Co czeka świat SMA?” podczas XI „Weekendu ze SMA-kiem” 3 czerwca w hotelu Boss w Warszawie.
Za nami jedenasta edycja „Weekendu ze SMA-kiem” – międzynarodowego wydarzenia edukacyjno-integracyjnego, które jest okazją do zdobycia najnowszej wiedzy na temat leczenia, rehabilitacji i możliwości rozwoju pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni oraz budowania wzajemnych relacji uczestników spotkania.
W tym roku były szczególne powody do świętowania. Cała Polska objęta jest badaniami przesiewowymi noworodków w kierunku SMA, a od września 2022 roku chorzy mają dostęp do wszystkich trzech zarejestrowanych terapii: nusinersenu, onasemnogenu abeparwoweku oraz risdiplamu. Jednocześnie leczenie nusinersenem już od 2019 roku w ramach programu lekowego pozwala na obserwacje kliniczne i analizy z rzeczywistej praktyki klinicznej.
„W Polsce mamy nie tylko dostęp do leczenia i badań przesiewowych, ale dostęp do dobrego, skoordynowanego programu leczenia, w którym ocenia się skuteczność i bezpieczeństwo. Funkcjonowanie tego programu, w tym m.in. czas, kiedy pacjenci są włączani do leczenia i ich stan funkcjonalny, daje nam możliwość racjonalnej oceny tego, czego możemy się spodziewać w rzeczywistości, jeśli chodzi o wyniki leczenia. W oparciu o fakty możemy rozmawiać z rodzinami pacjentów, których włączmy do terapii, mówiąc, czego możemy się faktycznie spodziewać” – mówiła prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.
Jednym z największych sukcesów Polski jest uruchomienie powszechnego badania przesiewowego noworodków.
„Program przesiewu noworodków w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni rozpoczęliśmy w kwietniu 2021 roku, od województwa mazowieckiego. W ciągu roku włączaliśmy kolejne województwa. Na koniec marca 2022 roku cały kraj był objęty przesiewem” – mówiła prof. Monika Gos, kierownik zakładu genetyki medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.
W ciągu nieco ponad 2 lat przebadano w sumie 515 tys. noworodków. U 68 zdiagnozowano SMA. Biorąc pod uwagę, że rocznie w Polsce rodzi się 305 tys. dzieci, częstość występowania SMA w populacji polskiej wynosi 1 na 7500 dzieci.
„Najwięcej przypadków jest diagnozowanych w województwie mazowieckim, małopolskim i wielkopolskim. Dotąd nie zdiagnozowano żadnego przypadku w województwie lubelskim. Prawdopodobnie jest to efektem migracji pacjentów do sąsiednich województw” – wyjaśniła ekspertka.
Program leczenia SMA w Polsce B.102 wdrożono od marca 2019 roku. Do 2022 roku pacjenci otrzymywali pierwszy zarejestrowany lek modyfikujący przebieg choroby, nusinersen. Od września 2022 roku refundowane są dwa kolejne leki: risdiplam oraz onasemnoge abeparwowek – terapia genowa.
Obecnie najszerzej stosowną terapią w leczeniu SMA jest nusinersen – otrzymuje go 805 pacjentów, ponad 100 chorych otrzymuje risdiplam, 16. chorym zdiagnozowanym w ramach przesiewu podano terapię genową.
Tak długi czas działania programu lekowego i terapii nusinersenem, pozwala na ocenę efektywności leku w rzeczywistej praktyce klinicznej. Tegoroczne spotkanie było okazją do przedstawienia obserwacji klinicznych na podstawie danych z SMPT.
„Mamy opublikowane pierwsze wyniki leczenia w ramach programu lekowego. Są to wyniki, które dotyczą jeszcze ery przed wprowadzeniem programu badań przesiewowych. A zatem w większości pacjentów objawowych” – mówiła prof. Kotulska-Jóźwiak.
Do analizy włączono blisko 300 pacjentów leczonych przez co najmniej rok, którzy mieli już bardzo zaawansowane objawy choroby.
„Połowa pacjentów oceniana w skali CHOP-INTEND to pacjenci, którzy rozpoczynali terapię mając najwyżej 20 punktów. Mimo to są w tej grupie pacjenci, którzy osiągnęli bardzo wyraźne efekty leczenia. Średnia zmiana po 14 miesiącach leczenia w skali CHOP-INTEND wynosiła prawie 9 punktów, a w skali Hammersmith ponad 6 punktów, co jest bardzo dobrym wynikiem. Ciekawym wnioskiem jest odsetek pacjentów, którzy osiągają poprawę po kolejnych miesiącach. – Po pół roku leczenia to 48 procent pacjentów, którzy mają poprawę co najmniej 4 punkty. Po 10 miesiącach takich pacjentów jest już 62 procent. A po 14 miesiącach 76 procent. To oznacza, że ta poprawa następuje w czasie i może następować nawet po wielu miesiącach” – dodała ekspertka.
Dane przedstawiane przez prof. Katarzynę Kotulską-Jóźwiak zostały opublikowane w listopadzie 2022 roku, w raporcie „Rdzeniowy zanik mięśni (SMA). Efekty leczenia SMA w Polsce. Nowa jakość życia pacjentów i opiekunów” .
Równie ciekawe wyniki dotyczą jeszcze nie opublikowanych wyników analizy danych SMPT dotyczących stosowania nusinersenu u dzieci urodzonych w 2022 roku, a więc już po wprowadzeniu przesiewu noworodków.
„Na 19 pacjentów w systemie SMPT, siedmioro z nich to dzieci z SMA1, które miały już objawy. W tej grupie pacjentów objawowych tylko jeden chory wymagał włączenia wentylacji w trakcie terapii. Średnia poprawa w tej grupie to 28 punktów w skali CHOP-INTEND, podczas gdy w badaniu klinicznym poprawa w tym okresie wynosiła 12 punktów. U pozostałych 12 pacjentów przedobjawowych średni czas włączenia leczenia to 18 doba. U żadnego pacjenta z tej grupy nie rozwinęły się objawy rdzeniowego zaniku mięśni. To oznacza, że przy skoordynowaniu wczesnej diagnostyki, w oparciu o badania przesiewowe i bardzo wczesnego leczenia, możemy osiągnąć wyniki lepsze niż w badaniach klinicznych.
Jesteśmy w stanie w praktyce klinicznej poprawić to, czego moglibyśmy spodziewać się w badaniach klinicznych. Mam nadzieję, że podobne analizy będziemy mogli wykonać w odniesieniu do dwóch pozostałych leków.
A zatem, dane dotyczące pierwszego refundowanego w Polsce leku, nusinersen, potwierdzają jego skuteczność i bezpieczeństwo w rzeczywistej praktyce klinicznej. W związku z poprawą diagnostyki SMA i coraz wcześniejszym rozpoczynaniem terapii, wyniki leczenia pacjentów najmłodszych nusinersenem są lepsze niż w badaniach klinicznych. Nusinersen podawany dzieciom w przedobjawowej fazie SMA w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej skutecznie zapobiega wystąpieniu objawów choroby” – mówiła prof. Kotulska-Jóźwiak.
Tymczasem na horyzoncie już pojawiają się kolejne terapie. W ocenie ekspertów, przyszłością leczenia będą m.in. nowe formy leków lub rzadsze podawanie.
„Na pewno to, co chcielibyśmy mieć do dyspozycji to rzadkie dawkowanie leku. Jest to o tyle istotne, ponieważ pacjenci z SMA zmieniają myślenie o swojej chorobie. Mamy grupę pacjentów dorosłych, którzy planują powiększać rodzinę. W takiej sytuacji dawkowanie leku raz na rok umożliwiałoby planowanie ciąży. W tej chwili leki, które mamy do dyspozycji, są albo przeciwwskazane w czasie ciąży, albo mamy obawy co do ich stosowania” – mówiła prof. Kotulska-Jóźwiak.
Dodała, że eksperci czekają też na wyniki badań leków zwiększających siłę skurczu mięśnia: – „To byłaby dodatkowa terapia dla pacjentów objawowych, do terapii podstawowej zmieniającej naturalny przebieg choroby”.
O terapiach uzupełniających, które mogłyby wspierać obecnie dostępne metody leczenia, mówił również prof. Laurent Servais, specjalizujący się w dziecięcych chorobach nerwowo-mięśniowych: – „Zamiast oddziaływać na poziom białka SMN, możemy użyć innych struktur. Tą strukturą mogą być mięśnie. Pytaniem jest, jak w przypadku SMA możemy odwrócić zanik mięśni. Dziś w badaniach klinicznych mamy 3 leki, których zadaniem jest odwrócenie zaniku mięśni u leczonych pacjentów”.
Jakie terapie będą za 5-10 lat? „Coraz wcześniejsze leczenie może pomóc zachować jak największa liczbę motoneuronów. Zatem kluczowe jest przyspieszenie leczenia, ponieważ każdy dzień zwłoki oznacza, że SMA wygrywa. U pacjentów, którzy już mają objawy pomimo wczesnego leczenia, zasadne może być włączenie jednego lub dwóch leków opartych na miostatynie lub innych preparatów, które na przykład zabezpieczają aksony, albo wspomagają komunikację między neuronami” – tłumaczył Laurent Servais.
Ten postęp i wielość kierunków działania w leczeniu SMA niesie nadzieję dla pacjentów i ich rodzin. „Z roku na rok jest lepiej. Nie pozostajemy w tym samym miejscu. Poprawia się jakość życia. Przed laty, po pierwszym roku działania programu lekowego dorośli pacjenci mówili, że mogą odkręcić butelkę, używać myszki przy komputerze, dłużej siedzieć, podróżować. Mogli zostać sami na chwilę w domu, bo ci chorzy potrzebowali dotychczas 24 godzinnej opieki” – mówiła Dorota Raczek, prezes Fundacji SMA.
Ale jest też jeszcze kilka kwestii do rozwiązania. Jedną z nich jest fizjoterapia. „Dzieci z badań przesiewowych są zdecydowanie lepiej rozwinięte w porównaniu do dzieci rozpoznanych znacznie później. Dlatego fizjoterapia powinna być wdrożona jak najszybciej. Ale nie można zapominać o pacjentach dorosłych” – wskazywała dr Agnieszka Stępień, prezes Stowarzyszenia Fizjoterapia Polska.
Tym bardziej, że jeśli chodzi o fizjoterapeutów dziecięcych, to jest ich coraz więcej. Lepsze są też możliwości skorzystania z fizjoterapii.
„Zazwyczaj są to 2,3 zajęcia w tygodniu finansowane w ramach NFZ. Ale nadal mamy bardzo dużo do zrobienia dla dorosłych. W ich przypadku sytuacja jest bardzo trudna. Szanse na rehabilitację na NFZ są znikome. Nie ma wyspecjalizowanych ośrodków, a osoby pracujące w ośrodkach dla dorosłych, nie mają doświadczenia w pracy z pacjentami z SMA” – dodała specjalistka.
Tym bardziej, że jak mówiła prezes Raczek, leczenie bez fizjoterapii nie jest tak efektywne, jakiego oczekują pacjenci. Kolejnym problemem, na który zwróciła uwagę szefowa Fundacji SMA, to ośrodki dla dorosłych. Mamy 36 ośrodków: 18 dla dzieci i 18 dla dorosłych. Ale w zakresie tych drugich są jeszcze białe plamy na mapie Polski: „Tymczasem rodzice i opiekunowie chorych starzeją się i nie mają siły zajmować się chorymi. Chore dzieci dorastają i wkrótce będzie więcej dorosłych z SMA. Liczymy na systemowe rozwiązania i na program dla chorób rzadkich. Jest tam kilka punktów, które pomogłyby chorym lepiej funkcjonować.
Chodzi m.in. o ośrodki referencyjne, paszport pacjenta oraz opiekę koordynowaną. – W ramach programu lekowego mamy zalążki opieki koordynowanej – pacjent trafia do systemu, gdzie jest leczony, oceniany, koordynowany i zaopiekowany przez wielu specjalistów” – mówiła Dorota Raczek.
SMA to ciężka choroba rzadka, w której dochodzi do obumierania neuronów ruchowych znajdujących się w rdzeniu kręgowym i w dolnej części pnia mózgu. W efekcie następuje poważne osłabieni mięśni szkieletowych, prowadzące stopniowo do ich częściowego albo całkowitego paraliżu. Za stan ten odpowiada wada genu SMN1, która sprawia, że organizm pacjentów nie produkuje wystarczających ilości białka warunkującego przeżycie neuronów ruchowych (SMN). Choroba ujawnia się u osób w różnym wieku, jednak w ponad 90 proc. przypadków objawy pojawiają się w niemowlęctwie albo wczesnym dzieciństwie. Nieleczony rdzeniowy zanik mięśni to najczęstsza genetyczna przyczyna śmierci dzieci do 2. roku życia.
W Polsce na SMA cierpi ponad 1200 osób, rocznie rozpoznaje się około 50 nowych zachorowań.
