Dotychczas w ramach przesiewu noworodków pod kątem rdzeniowego zaniku mięśni przebadano ok. 560 tys. dzieci. Zdiagnozowano 74 z nich. Średnio w 8-9 dobie życia dziecka lekarze już wiedzą, że dziecko jest chore. Średnio w 18-19 dniu życia otrzymuje lek – wymienia dr hab. Monika Gos, kierownik Pracowni Genetyki Rozwoju, Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.
W jaki sposób dziedziczy się rdzeniowy zanik mięśni?
Rdzeniowy zanik mięśni jest chorobą, którą dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. To oznacza, że muszą być uszkodzone obydwie kopie genu SMN1, aby dziecko zachorowało. Jedna jest dziedziczona po matce, druga po ojcu. Rodzice są określani mianem nosicieli, dlatego że noszą w sobie mutację, ale nie chorują, ponieważ mają uszkodzoną tylko jedną kopię genu. Druga podtrzymuje minimalny poziom białka SMN w komórkach, dzięki czemu możliwe jest ich prawidłowe funkcjonowanie. U chorych dzieci ten poziom białka SMN jest niewystarczający z powodu uszkodzenia obu kopii genu.
U 95 procent pacjentów z SMA w obu kopiach genu SMN1 stwierdza się delecję egzonu 7. U pozostałych 5 procent pacjentów stwierdza się delecję egzonu 7 w jednej kopii genu SMN1, natomiast w drugiej kopii genu SMN1 stwierdza się obecność tzw. mutacji punktowej, która dotyczy pojedynczych nukleotydów. Efekt tej mutacji może być różny. Możemy mieć do czynienia z mutacjami, które powodują utratę funkcji przez białko i wtedy białko SMN nie jest przez ten gen produkowane.
Druga grupa to mutacje, które powodują zmiany aminokwasowe. W zależności od tego, której części białka dotyczy zmiana, może zdarzyć się, że białko będzie zupełnie nieaktywne i nie będzie w stanie pełnić swojej prawidłowej funkcji w komórce. Ale może być tak, że aktywność tego białka zostanie zachowana, natomiast będzie zbyt niska, aby wszystkie procesy powiązane z funkcją tego białka przebiegały prawidłowo.
Jaka jest ścieżka diagnostyczna w SMA?
SMA jest jedną z pierwszych chorób genetycznie uwarunkowanych, dla których badanie genetyczne stało się pewnego rodzaju standardem diagnostycznym. Jest jedną z chorób, która jest diagnozowana najdłużej w Polsce. Pierwsze badania pacjentów rozpoczęliśmy jeszcze pod koniec XX w.
Ponieważ u większości chorych stwierdzamy delecję egzonu 7 w obu kopiach genu SMN1 w przeszłości skupiano się na analizie tej jednej mutacji, a diagnostyka tej choroby była w miarę łatwa i możliwa z wykorzystaniem najprostszych metod.
W miarę upływu lat zmienił się standard diagnostyczny i obecnie pierwszym badaniem jest dokładna ocena liczby prawidłowych kopii genu SMN1.
Jeśli u pacjenta nie stwierdzamy obecności prawidłowej, funkcjonalnej kopii genu SMN1 to potwierdzamy rozpoznanie SMA. Jeżeli stwierdzamy tylko jedną kopię genu, to poszerzamy to badanie o analizę sekwencji genu SMN1 pod kątem obecności mutacji punktowych. Natomiast gdy u osoby badanej obecne są dwie albo trzy kopie genu, to z wysokim prawdopodobieństwem wykluczamy SMA. Szansa, że u takiego pacjenta w obu kopiach genu SMN1 będzie mutacja punktowa, jest stosunkowo niska. Dotyczy najczęściej dzieci z tzw. małżeństw krewniaczych, występujących na przykład w krajach Bliskiego Wschodu.
Czy każdy pacjent może skorzystać z badań genetycznych w kierunku SMA?
W przypadku podejrzenia choroby, lekarze mogą zlecić badanie. Obecnie każde większe laboratorium genetyczne jest w stanie je wykonać, zinterpretować i wydać wynik. Lekarz może również przekierować pacjenta do poradni genetycznej. W przypadku dzieci takie badanie może zlecić poradnia specjalistyczna neurologiczna.
W przypadku tej choroby zaleca się rozpoczęcie diagnostyki od badania ilościowego, czyli oceny liczby kopii genu SMN1. Powinno być ono wykonywane u osób objawowych, zaś interpretacja wykonana w odniesieniu do objawów klinicznych. Musi istnieć podstawa kliniczna do wykonania takiego badania.
Dodam od razu, że jest różnica między badaniami przesiewowymi a badaniami diagnostycznymi. W badaniu przesiewowym stosujemy test genetyczny, który pozwala zidentyfikować najczęściej występującą mutację w genie SMN1, czyli tych pacjentów, którzy mają delecję egzonu 7 genu SMN1 w obydwu kopiach. W badaniach przesiewowych możemy nie zidentyfikować pacjenta, który ma jedną kopię genu SMN1 i mutację punktową w drugiej kopii genu.
Od kiedy w Polsce jest wdrożony program badań przesiewowych w kierunku SMA?
Program badań przesiewowych rozpoczął się na początku kwietnia 2021 roku. Kilka tygodni wcześniej prowadziliśmy pilotaż, w ramach którego badaliśmy noworodki urodzone w województwie mazowieckim. W ciągu 12 miesięcy stopniowo włączaliśmy do badań kolejne województwa. Ostatnie włączone było województwo podkarpackie i świętokrzyskie.
28 marca 2022 roku wszystkie noworodki urodzone na terenie Polski, których rodzice wyrazili zgodę na wykonanie badań molekularnych w ramach badań przesiewowych, są badane pod kątem rdzeniowego zaniku mięśni. Diagnozowanych jest ponad 99 proc. noworodków.
Jak wygląda ścieżka od rozpoznania choroby do podania leczenia?
W momencie, gdy dziecko jest zdiagnozowane, informacja o nim jest przesyłana do ośrodka, który zajmuje się leczeniem SMA najbliżej miejsca zamieszkania dziecka.
Lekarz neurolog z tego ośrodka kontaktuje się z rodzicami, zapraszając na wizytę. Dziecko jest badane od strony klinicznej, jest pobierana dodatkowa próbka krwi do ponownej analizy. W ten sposób wynik pierwszego badania jest przez nas weryfikowany.
Dla większości dzieci jest oferowane leczenie. Na początku była to terapia nusinersenem, od września 2022 roku jest możliwość podania również terapii genowej. Około jedna czwarta zdiagnozowanych noworodków to dzieci, które podlegają stałym kontrolom i obserwacji, by w momencie pojawienia się u nich pierwszych objawów klinicznych była możliwość szybkiego podania leku.
Ile dzieci zostało przebadanych, a ile zdiagnozowanych? Jak szybko dzieci z przesiewu otrzymują diagnozę i leczenie?
Mamy przebadanych już około 560 tys. noworodków, zdiagnozowanych jest 74 dzieci.
Jeśli chodzi o wynik badania przesiewowego, to średnio w 8-9 dobie życia dziecka już wiemy, że jest ono chore na rdzeniowy zanik mięśni. Wysyłamy ten wynik do ośrodka kierującego. W ciągu 2-3 dni od momentu otrzymania próbki do badania weryfikacyjnego, wydajemy wynik ostateczny. To jest średnio ok. 14 dnia życia dziecka. Z naszych informacji wynika, że średnio w 18-19 dniu życia dziecko dostaje leczenie.
Podanie leczenia w 3-4 tygodniu życia dziecka jest naprawdę bardzo dobrym wynikiem. Mamy też jedno z najszybszych podań terapii genowej w 9. dniu życia. Oczywiście stało się tak dzięki zaistnieniu sprzyjających warunków. W tym przypadku wiedzieliśmy już wcześniej, że urodzi się chore dziecko. Była możliwość szybkiego wykonania badania diagnostycznego z próbki krwi pobranej po urodzeniu i możliwość szybkiego wykonania badań wymaganych przy podaniu tej terapii. To sukces zespołu osób zaangażowanych w diagnostykę i leczenie SMA.
Kto odpowiada za sukces tego programu?
To, że ten program tak dobrze funkcjonuje, jest zasługą osób, które brały udział w jego tworzeniu. Trzeba pamiętać, że program badań przesiewowych to cała ścieżka postępowania, od rozpoznania i badania weryfikacyjnego, po leczenie i monitorowanie efektów terapii. W przypadku SMA współpracowaliśmy z m.in. Zespołem Koordynacyjnym ds. Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni, kierowanym przez prof. Katarzynę Kotulską-Jóźwiak i z Fundacją SMA.
Wdrożenie przesiewu nie byłoby też możliwe bez sprawnie działającego w Polsce programu badań przesiewowych noworodków. Ten program od lat jest koordynowany przez dr Mariusza Ołtarzewskiego, kierownika Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka.
Mamy jeden z lepszych systemów badań przesiewowych w Europie, diagnozujemy 30 różnych chorób, więcej jest tylko we Włoszech i USA. Wdrożenie badań w kierunku SMA było tym łatwiejsze, że już dysponowaliśmy systemem badań przesiewowych i była to kwestia dołożenia kolejnego.
Badania przesiewowe i dostępne leczenie zmieniły oblicze tej choroby?
Rdzeniowy zanik mięśni stał się choroba modelową, która może być wzorem do naśladowania dla innych chorób genetycznie uwarunkowanych. Mamy szybką diagnostykę, szybkie, skuteczne leczenie i system, który się sprawdził. Życzeniem na przyszłość jest to, by dla większej liczby takich chorób były opracowywane terapie celowane.
