Interdyscyplinarna współpraca zespołu specjalistów z pacjentem, unifikacja i jednoczesna
personalizacja procesu diagnostyki i terapii oraz holistyczna i długoterminowa
perspektywa terapeutyczna – główne trendy w postępowaniu w migotaniu przedsionków
podsumowują: dr hab. med. Piotr Lodziński, dr hab. med. Radosław Kiedrowicz oraz dr
med. Bartłomiej Bińkowski, kardiolodzy elektrofizjolodzy, eksperci Sekcji Rytmu Serca
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, koordynatorzy merytoryczni inicjatywy
szkoleniowej „EP in the pocket”.
Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AFib) to najczęściej występująca arytmia
nadkomorowa. Polega na szybkiej, nieskoordynowanej aktywności przedsionków,
prowadzącej do utraty efektywności hemodynamicznej ich skurczu, czemu towarzyszy
niemiarowy skurcz komór. Impulsy elektryczne powstają w różnych miejscach w przedsionku serca – tworzy się chaos elektryczny, w wyniku którego nie dochodzi do skurczu przedsionków, a jedynie do ich drżenia, „migotania”.
Migotanie przedsionków dotyka około 2% populacji ogólnej. Częstość występowania tej
arytmii rośnie wraz z wiekiem.
„Według wyników polskiego badania NOMED-AF w populacji osób po 65. roku życia
częstość występowania migotania przedsionków sięgała 23%. Znamienne, że gros pacjentów nie wiedziało o zaburzeniach rytmu serca – miało bezobjawową lub skąpoobjawową formę arytmii. Jak wiemy, taka forma migotania przedsionków bywa znacznie groźniejsza w skutkach niż jej objawowa forma, która jako wykryta, może być skutecznie leczona” – tłumaczy dr hab. med. Piotr Lodziński, kierujący Zespołem ablacyjnym w Oddziale Klinicznym Elektrokardiologii I Katedry i Kliniki Kardiologii UCK WUM w Warszawie.
„Gdy migotanie przedsionków jest bezobjawowe, rozpoznawane jest często przypadkowo,
podczas badania lekarskiego wykonywanego z innego powodu. To i tak „szczęśliwa” sytuacja, ponieważ bywa i tak, że pierwszym objawem migotania przedsionków jest od razu jego najgroźniejsze powikłanie – zagrażający kalectwem bądź śmiercią udar niedokrwienny mózgu” – dodaje dr hab. med. Radosław Kiedrowicz, Kierownik Pracowni Elektrofizjologii w Klinice Kardiologii SPSK nr 2 PUM w Szczecinie.
Specjaliści przypominają, że oprócz tego, iż migotanie przedsionków to arytmia „podstępna”, jest to także złożony i zróżnicowany problem kliniczny.
„Migotanie przedsionków to zbiorcze określenie różnych mechanizmów
elektrofizjologicznych o niekiedy bardzo zróżnicowanym podłożu. Pod jednym kodem
Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10: I48 „migotanie i trzepotanie przedsionków”
może występować zarówno jedno, samodzielnie występujące schorzenie lub też objawy albo następstwa innych problemów klinicznych, związanych z rozmaitymi schorzeniami, w tym z chorobami układu sercowo-naczyniowego, wadami zastawkowymi, nadciśnieniem
tętniczym, cukrzycą, bezdechem sennym, otyłością, niewydolnością serca czy chorobami
układowymi. Migotanie przedsionków to bez wątpienia problem zróżnicowany i
interdyscyplinarny” – wyjaśnia dr n. med. Bartłomiej Bińkowski z Oddziału Kardiologii
Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika
w Łodzi.
Jak zaznaczają eksperci, diagnostyką i leczeniem migotania przedsionków zajmują się lekarze różnych specjalności: kardiolodzy, lekarze rodzinni, interniści, lekarze medycyny ratunkowej i neurolodzy.
„Do rozpoznania migotania przedsionków konieczny jest zapis arytmii w EKG. Umownie
musi to być epizod trwający ≥30 s. Rozpoznanie jest najczęściej stawiane w placówce
medycznej. Zazwyczaj pacjent z powodu objawów arytmii (uczucia „kołatania serca”,
nietolerancji wysiłku, duszności wysiłkowej) zgłasza się do poradni lekarza rodzinnego,
szpitalnego oddziału ratunkowego, izby przyjęć szpitala lub wzywa zespół ratownictwa
medycznego (rzadziej zgłasza się do poradni kardiologicznej). Gdy objawy kliniczne sugerują występowanie migotania przedsionków, ale nie udaje się zarejestrować arytmii w zapisie EKG z uwagi na jej krótkotrwały, napadowy charakter, pacjenci kierowani są przez lekarzy innych specjalności do poradni kardiologicznej. Wówczas konieczna może być długotrwała rejestracja EKG (trwająca nawet do kilku dni) realizowana za pomocą Holtera EKG, urządzeń wszczepialnych lub samoobserwacji prowadzonej przy wsparciu algorytmów smartwatcha. Reasumując, migotanie przedsionków rozpoznaje lekarz dysponujący zapisem EKG arytmii danego pacjenta, niekoniecznie kardiolog” – tłumaczy dr hab. med. Radosław Kiedrowicz.
Po postawieniu rozpoznania dalsze postępowanie w migotaniu przedsionków wymaga
wykluczenia odwracalnych przyczyn arytmii, takich jak choroby tarczycy, stan zapalny czy
zaburzenia jonowe.
„Następie wdrażana jest zintegrowana ścieżka leczenia migotania przedsionków, tak zwana
ścieżka ABC, gdzie litera A oznacza zapobieganie udarowi mózgu poprzez włączenie leczenia przeciwkrzepliwego w przypadku wysokiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego oszacowanego za pomocą skali CHA2DS2-VASc, litera B oznacza kontrolę objawów związanych z migotaniem przedsionków głównie za pomocą leków antyarytmicznych i/lub ablacji przezcewnikowej, a litera C diagnostykę i leczenie chorób towarzyszących arytmii, między innymi nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, choroby niedokrwiennej serca, otyłości, cukrzycy, zespołu bezdechu sennego czy poprawę czynników stylu życia. Prosta, ale holistyczna ścieżka ABC wymusza, aby każdy lekarz traktował pacjenta z migotaniem przedsionków w bardzo podobny sposób, dlatego początkowym etapem leczenia pacjenta może zająć się lekarz rozpoznający arytmię, niezależnie od specjalności” – dodaje Kiedrowicz.
Na aspekt holistycznego, całościowego podejścia do terapii pacjentów z migotaniem
przedsionków specjaliści zwracają uwagę także w kontekście definiowania
długoterminowych celów terapeutycznych.
„W zależności od tego, czy migotanie przedsionków jest jedynym schorzeniem, czy też
towarzyszą mu liczne i/ lub zróżnicowane choroby współistniejące, formy i cele terapii będą
także zróżnicowane. U pacjentów z napadową formą migotania przedsionków możemy
przykładowo dążyć do całkowitego wyleczenia arytmii. U pacjentów z uszkodzeniami
strukturalnymi serca może być już inaczej. W takich przypadkach będziemy starać się o
maksymalną redukcję objawów migotania przedsionków i o redukcję ryzyka rozwoju
niewydolności serca. W procesie leczenia zaordynujemy leki czy zaproponujemy pacjentowi
leczenie inwazyjne? Odpowiedź w zależności od przypadku i indywidualnej sytuacji każdego
chorego może być różna, pomimo nawet zbliżonego profilu klinicznego pacjentów. Bywa, że
obok celu „wyleczenie” stawiamy sobie zadania takie jak „poprawa jakości życia” czy
„poprawa rokowania”. Istotne, że w ramach ustandaryzowanych ścieżek postępowania w
migotaniu przedsionków prowadzimy terapię „szytą na miarę potrzeb” każdego chorego oraz jego indywidualnego profilu klinicznego” – wyjaśnia dr n. med. Bartłomiej Bińkowski i dodaje: – „Personalizacja odnosi się także do czynników modyfikowalnych indukujących lub
nasilających ryzyko wystąpienia i utrwalenia migotania przedsionków. Z pacjentem z
otyłością będziemy zatem pracować nad redukcją masy ciała; zmianą sposobu żywienia,
zwiększeniem aktywności ruchowej. U osób używających wyrobów tytoniowych skupimy się na walce z tym problemem. Niezwykle istotna jest skuteczna terapia współistniejących
chorób przewlekłych. Celem będzie więc active and personalized theraphy – proaktywne i
spersonalizowane postępowanie optymalizujące warunki leczenia, zwiększające jego
skuteczność i zapobiegające nawrotom arytmii oraz rozwojowi innych lub powiązanych z nią
schorzeń oraz powikłań, takich jak niewydolność serca”.
„Niestety zdarza się, iż prowadzenie pacjentów z migotaniem przedsionków, zwłaszcza jeśli obciążeni są innymi chorobami towarzyszącymi, pozostaje wyzwaniem. Wówczas
postępowanie wymaga skoordynowanej współpracy wielodyscyplinarnego zespołu, którego
skład jest ustalany zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta (dietetyk, chirurg otyłości, endokrynolog, pulmonolog, kardiochirurg itp.) oraz lokalną dostępnością specjalistycznych usług. Jako klinicyści powinniśmy omawiać cele i możliwości terapii z pacjentem, który powinien aktywnie uczestniczyć w planowaniu procesu leczenia” – dodaje dr hab. med. Radosław Kiedrowicz.
Specjaliści zaznaczają, że terapia migotania przedsionków to, jak wspomniano, proces
złożony, i bywa, że wieloetapowy. Zdaniem ekspertów istotna jest więc właściwa edukacja
wszystkich stron zaangażowanych w proces leczenia i prowadzenia pacjenta z migotaniem
przedsionków.
„W kontekście edukacji wydaje się zasadne szczególne zaakcentowanie krytycznych
aspektów opieki nad pacjentem z migotaniem przedsionków, z którymi poszczególne grupy
specjalistów będą miały do czynienia w swojej codziennej praktyce. I tak, z punktu widzenia lekarzy rodzinnych niezwykle istotna wydaje się kwestia rozpoznawania migotania
przedsionków i czujności arytmicznej w grupach podwyższonego ryzyka. W grupie
kardiologów krytyczna będzie także diagnostyka arytmii i aktywne poszukiwanie migotania
przedsionków w określonych populacjach pacjentów. Na tym etapie ważna jest ocena
chorego pod kątem możliwych form terapii arytmii. W przypadku elektrofizjologów
niezwykle istotny jest nacisk na właściwe rozpoznawanie i zrozumienie patofizjologii
migotania przedsionków – gdzie, dlaczego, jak powstaje, i z czym jest związane. W aspekcie skuteczności i bezpieczeństwa niezwykle ważna jest również znajomość biofizyki procesów zachodzących podczas wykonywania zabiegów ablacji i, oczywiście, stałe doskonalenie wiedzy i umiejętności w zakresie technik i infrastruktury zabiegowej. Wszystkie wymienione grupy specjalistów powinny doskonalić wiedzę w zakresie optymalnego stosowania leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z migotaniem przedsionków a także znać cele zabiegowego leczenia arytmii” – podkreśla dr hab. med. Piotr Lodziński i dodaje: – „Warto pamiętać, że na właściwą ocenę skuteczności ablacji trzeba zaczekać około trzech miesięcy. Bywa, że zabieg trzeba powtórzyć (nie stosuje się podejścia inwazyjnej terapii „na zapas”; priorytetem jest bezpieczeństwo procedury). Taka wiedza pozwoli na właściwą ocenę stanu pacjenta przez lekarza rodzinnego, kardiologa i elektrofizjologa i adekwatne postępowanie w przypadku konieczności powtórzenia procedury (kwalifikacja pacjenta do zabiegu w ośrodku o określonym stopniu referencyjności, właściwy dobór metody etc.). Właściwie przygotowani specjaliści będą w stanie właściwie przygotować do terapii samego pacjenta. Chory będzie mógł zrozumieć proponowaną ścieżkę leczenia, podjąć świadomą decyzję o jej wyborze i właściwie zaangażować się w proces leczenia”.
