Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) stanowi znaczące obciążenie dla pacjentów, lekarzy i systemów opieki zdrowotnej na całym świecie. Według wyników badania NOMED-AF szacuje się, że migotanie przedsionków dotyczy ponad 19 proc. polskich pacjentów powyżej 65. roku życia. Badacze i firmy nie ustają w swoich wysiłkach i nie szczędzą funduszy, aby zdobyć jak najwięcej danych o mechanizmach leżących u podstaw AF, o jego naturalnym przebiegu i skutecznych metodach leczenia. Nowe dowody wynikające z badań są na bieżąco publikowane, dając podstawy do rozwoju nowych technologii.
Komentarz
Dr hab. n. med. Michał. M. Farkowski, Klinika Kardiologii PIM MSWiA
Złożoność migotania przedsionków (AF) to wyzwanie dla wielu specjalistów, wymaga bowiem holistycznego podejścia do opieki nad chorymi, z ich zaś strony – aktywnego zaangażowania we współpracę z klinicystami. Usprawnienie opieki nad pacjentami z AF w codziennej praktyce klinicznej jest trudnym, ale niezbędnym wymogiem skutecznego zarządzania tym schorzeniem. W ostatnich latach poczyniono znaczne postępy w wykrywaniu migotania przedsionków i jego leczeniu, a aktualne dowody naukowe zostały uwzględnione w opublikowanym w 2024 roku konsensusie ekspertów dotyczącym ablacji AF. Ponadto w 2024 roku zaprezentowane zostaną nowe wytyczne leczenia AF przygotowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC).
Dokumenty eksperckie coraz wyraźniej wskazują na wczesne i agresywne stosowanie strategii kontroli rytmu, a więc utrzymywania rytmu zatokowego u pacjenta z AF. Opublikowane w 2020 roku wyniki badania EAST AFNET 4 wykazały, że wczesna i systematyczna kontrola rytmu (również za pomocą ablacji) wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością, spadkiem liczby zgonów oraz powikłań sercowo-naczyniowych, a także mniejszą liczbą udarów mózgu i hospitalizacji z powodu niewydolności serca w porównaniu z grupą pacjentów, u których leczenie nie zostało wdrożone. Kolejne badania i ich metaanalizy wskazują na lepsze wyniki leczenia za pomocą ablacji przezskórnej (catheter ablation, CA) niż w innych terapiach AF, co znajduje odzwierciedlenie w lepszej prognozie przeżycia pacjentów, niższym ryzyku wystąpienia udaru ośrodkowego układu nerwowego i otępień, wreszcie – lepszej jakości życia. CA ma szczególne miejsce w leczeniu AF u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca, u których wszystkie te wyniki leczenia są wyjątkowo wyrażone (np. badanie CASTLE HTx). Wczesne leczenie AF za pomocą CA zmniejsza również ryzyko dalszego rozwoju choroby i pojawienia się form przetrwałych AF. Co ciekawe, zarówno badania populacyjne, obserwacyjne, jak i randomizowane wskazują jednoznacznie na przewagę CA nad innymi formami leczenia AF.
Podstawą ablacji AF jest uzyskanie elektrycznej izolacji żył płucnych (pulmonary veins, PV) poprzez zniszczenie tkanki przewodzącej impulsy elektryczne, znajdującej się dookoła tych żył. W elektrofizjologii zabiegi ablacji mogą zostać przeprowadzone z wykorzystaniem różnych źródeł energii: podgrzewającego tkankę prądu o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation, RF), zamrożenia tkanki (krioablacja) lub elektroporacji – pola elektrycznego uszkadzającego komórki mięśniowe serca (pulsed field ablation, PFA). Rodzaje energii dobieramy w zależności od wskazań i indywidualnych potrzeb danego pacjenta. Każda z wymienionych metod szybko się rozwija, dostarcza nowych dowodów naukowych na skuteczność i bezpieczeństwo. Sama ablacja migotania przedsionków jako minimalnie inwazyjna metoda leczenia wykazuje w badaniach randomizowanych skuteczność przekraczającą nawet 80 proc. i bardzo niski odsetek powikłań. Wyniki takie uzyskuje się, stosując rygorystyczną kontrolę jakości wykonywanych zabiegów. Oparłszy się na wytycznych zawartych w konsensusie HRA/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLACE z 2017 roku znajdziemy wiele proponowanych mierników jakości – od weryfikacji izolacji żył płucnych, przez brak napadu migotania przedsionków (AF) trwającego ≥ 30 sekund w monitorowaniu 30 dni po zabiegu, po brak powikłań w postaci perforacji, krwiaka w miejscu wkłucia czy odległych powikłań zakrzepowo-zatorowych. Weryfikacja izolacji żył płucnych powinna się opierać na udokumentowaniu tzw. bloku wyjścia, czyli sytuacji, gdzie stymulacja z wnętrza PV nie powoduje aktywacji przedsionka. Kontrolę taką należy przeprowadzić w kilku miejscach dookoła PV.
Każdy pacjent zasługuje na indywidualne podejście, które uwzględni zarówno czas trwania choroby, jak i warunki anatomiczne, potencjalne podłoże arytmii oraz długofalową skuteczność zabiegu. Z punktu widzenia operatora i pacjenta najważniejsza jest jakość zabiegu, która jest rozumiana jako brak napadów arytmii, kontrola rytmu i poprawa jakości życia pacjenta.
Istnieje grupa pacjentów, u których sama izolacja żył płucnych może nie zapewnić optymalnego wyniku ablacji. Mogą to być pacjenci z przetrwałymi formami AF, z dodatkowymi czynnikami ryzyka nawrotu arytmii (np. strukturalna choroba serca), z obecnością innych niż AF zaburzeń rytmu serca. Ze względu na odmienności anatomiczne, obecność blizn łącznotkankowych czy tzw. triggerów AF (arytmii wyzwalających AF) część z tych pacjentów może wymagać bardziej zaawansowanego zabiegu, uwzględniającego wykorzystanie systemu 3D i wykonania mapy potencjałowej lewego przedsionka. Podobnie ma się sprawa z pacjentami z nawrotem AF po zabiegu CA.
Mapy potencjałowe 3D pokazują woltaż tkanki mięśnia sercowego, która znajduje się w danym momencie pod cewnikiem (elektrodą). W trakcie zabiegu poszukuje my miejsc o obniżonym woltażu lub patologicznym charakterze sygnału elektrycznego jako wskazujących na bliznowacenie lewego przedsionka i potencjalnie związanych z arytmią. Zwracamy uwagę na wszelkie różnorodności elektryczne mięśnia sercowego. Im bardziej pofragmentowane lub rozciągnięte są potencjały elektryczne w danym miejscu, tym większe prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia ze źródłem arytmii.
Na podstawie takiej mapy operator może podjąć decyzję, czy rozszerzyć zabieg ablacji migotania przedsionków o modyfikację substratu, czy wykonać tylko izolację żył płucnych. Jak niezmiennie wskazują badania kliniczne, empiryczne ablacje, nawet bardzo rozległe, nie wpływają pozytywnie na leczenie AF. W przeciwieństwie do ablacji zidentyfikowanych, patologicznych obszarów przedsionka, co może zmniejszyć ryzyko nawrotu AF lub innych arytmii przedsionkowych. Izolacja (zniszczenie) takich obszarów podlega podobnym rygorom kontroli jakości jak izolacja żył płucnych – należy udowodnić brak pobudliwości elektrycznej ablowanej tkanki.
Obecnie na rynku istnieje szeroki wybór rozwiązań do ablacji migotania przedsionków, w tym systemów 3D dostarczanych wraz z dedykowanymi cewnikami mapującymi i ablacyjnymi, stąd elektrofizjolog może wybrać technologię optymalną dla danego pacjenta. Przykładem takiej technologii jest platforma CARTO 3 firmy Biosense Webster (Johnson & Johnson), dająca dostęp do mapowania wysokiej rozdzielczości i ablacji arytmii za pomocą szerokiej gamy cewników diagnostycznych i ablacyjnych. Cewnik Varipulse pozwala na mapowanie przedsionka, oznaczenie obszarów patologicznych, a następnie izolację żył płucnych wraz ze skutecznym zniszczeniem tych obszarów za pomocą elektroporacji. Platforma współpracuje z nowoczesnymi cewnikami z pomiarem siły nacisku, cewnikami dedykowanymi do ablacji z wykorzystaniem wysokiej mocy (high power, short duration, HPSD), wreszcie pozwala na rekonstrukcję obrazów z tomografii komputerowej lub echa wewnątrzsercowego (ICE), umożliwiając w ten sposób dobór indywidualnego rozwiązania dla każdego pacjenta, co może przełożyć się na najwyższą jakość zabiegu. Taka kompletna technologia pozwala na dowolną modyfikację zabiegu w jego trakcie, bez konieczności przełączania się między systemami. Pozwala również na wybór metody, która będzie indywidualnie dopasowana do potrzeb każdego pacjenta.
Rola ablacji migotania przedsionków we współczesnej kardiologii rośnie, a aktualne badania stawiają ją w jednym rzędzie z powszechnie uznanymi metodami leczenia farmakologicznego. Mimo że migotanie przedsionków w swoim chaosie stanowi nie lada wyzwanie – zarówno dla pacjenta, jak i lekarza – to dostęp do najnowszych technologii powoduje, że jesteśmy coraz skuteczniejsi w kiełznaniu tego chaosu i możemy dać naszym pacjentom szansę na długie i zdrowe życie. Dostępne technologie pozwalają na zindywidualizowanie zabiegu ablacji AF, skrojonego na miarę danego pacjenta. Warto jednak pamiętać, że aby uzyskiwać wyniki podobne do opisywanych w literaturze, należy stosować ścisłą kontrolę jakości własnych zabiegów.
