• Obecnie z różnego rodzaju zaburzeniami otępiennymi żyje na świecie 45 mln osób. Według szacunków w 2050 roku liczba ta wzrośnie do 135 mln.
• Choroby otępienne są ściśle powiązane z wiekiem. W związku ze starzeniem się naszego społeczeństwa w Polsce problem chorób neurodegeneracyjnych nabiera strategicznego znaczenia w kontekście zdrowia publicznego.
• Możliwości terapii pacjentów z zaburzeniami otępiennymi są nadal ograniczone. Leczenie jak do tej pory jest tylko objawowe, ale zbliżamy się do historycznego momentu, w którym dzięki lekom modyfikującym przebieg choroby będziemy mogli skutecznie spowolnić jej przebieg. Jest to możliwe dzięki tak zwanym biomarkerom, które możemy wykryć u pacjenta między innymi za pomocą metod medycyny nuklearnej nawet na 20 lat przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby.
• Czego potrzeba aby tak się stało? Optymalnego dostępu do procedur diagnostycznych, w tym z zakresu medycyny nuklearnej oraz dostępu do innowacyjnych form terapii – wskazuje dr n. med. Bogna Brockhuis, adiunkt w Zakładzie Medycyny Nuklearnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku.
Pani Doktor, rozmawiamy dziś o chorobach neurozwyrodnieniowych. Co to za grupa schorzeń?
Choroby neurozwyrodnieniowe mózgu to, mówiąc w największym uproszczeniu i obrazowo, takie schorzenia, które w wyniku postępującego niszczenia komórek nerwowych powodują różne objawy, na przykład zaburzenia pamięci, uczenia się, zachowania czy zaburzenia mówienia. Pacjent z czasem wycofuje się z życia i ostatecznie nie może już funkcjonować samodzielnie. Na co dzień często mylimy pojęcie otępienia i choroby Alzheimera. Otępienie (czy też choroby otępienne) to pojęcie ogólne, obejmujące zespół objawów o różnych przyczynach (na przykład nadużywanie alkoholu lub guz mózgu), które ostatecznie uniemożliwią pacjentowi samodzielne funkcjonowanie. Choroba Alzheimera jest z kolei konkretną chorobą, która niszczy najpierw obszary w mózgu odpowiedzialne za uczenie się, pamięć, orientację w przestrzeni i z czasem prowadzi do otępienia. Choroby neurozwyrodnieniowe są ściśle związane z wiekiem. Najczęstszą z nich jest choroba Alzheimera. Szacuje się, że w Polsce żyje obecnie około 600 tys. osób z tą chorobą, a w roku 2050 liczba ta ulegnie podwojeniu. Pacjent z otępieniem nie jest w stanie funkcjonować samodzielnie, w związku z tym choroba dotyczy nie tylko pacjenta, ale i osób z jego najbliższego otoczenia. Z powodu starzenia się społeczeństwa problem chorób neurodegeneracyjnych nabiera więc strategicznego znaczenia w kontekście zdrowia publicznego.
Jakie choroby zaliczymy do chorób neurozwyrodnieniowych?
Najczęstszą chorobą neurozwyrodnieniową jest choroba Alzheimera wraz z jej różnymi wariantami. To największy problem kliniczny w tym obszarze medycyny. Inne choroby neurozwyrodnieniowe to na przykład Otępienie Czołowo-skroniowe, Afazja Pierwotnie Postępująca, Otępienie z ciałami Lewy’ego oraz Choroba Parkinsona czy inne atypowe zespoły parkinsonowskie.
Jakie są możliwości leczenia chorób neurozwyrodnieniowych, w tym choroby Alzheimera?
To ważne pytanie, bo mamy nadzieję, że odpowiedź na nie będzie wkrótce inna niż jeszcze do niedawna. Otóż do tej pory leczenie choroby Alzheimera polega jedynie na łagodzeniu objawów. Nie dysponujemy leczeniem przyczynowym. Wiemy, że za chorobę odpowiedzialne jest między innymi odkładanie nieprawidłowego białka beta-amyloidu w mózgu nawet 20 lat zanim pojawią się pierwsze objawy. Białko to zapoczątkowuje całą kaskadę zdarzeń: inicjuje procesy zapalne i formowanie innego patologicznego białka typowego dla choroby Alzheimera – białka tau. Nie wiemy, dlaczego ten proces powstaje i nie potrafimy skutecznie go powstrzymać, ale Amerykańska Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) na początku 2023 roku zatwierdziła lek, który podany pacjentom może go spowolnić. Podanie tego leku na wczesnym etapie choroby opóźnia progresję procesów poznawczych u prawie 1/3 pacjentów w ciągu 18 miesięcy. To oczywiście nie jest jeszcze pełny sukces terapeutyczny, ale w perspektywie choroby, która trwa wiele lat, ma to ogromne znaczenie. Obecnie istnieje prawie 100 różnych leków w trakcie prób klinicznych i są to leki wpływające na odkładanie amyloidu, ale nie tylko. To również leki przeciwzapalne lub skierowane na białko tau albo leki o mieszanym mechanizmie. Warunkiem jest jednak podanie leku na wczesnym etapie rozwoju choroby i prawidłowe zdiagnozowanie pacjenta, tak, aby lek otrzymała osoba, która skorzysta z tej terapii. I tutaj właśnie ogromną rolę odgrywa medycyna nuklearna.
Jak zatem właściwie diagnozować chorobę Alzheimera i inne choroby neurozwyrodnieniowe?
To także niezwykle istotne pytanie, ponieważ dziś wiemy, że diagnozować dobrze to diagnozować bardzo wcześnie i swoiście. Wróćmy na chwilę do terapii: wiemy, że jedynie leczenie na wczesnym etapie choroby będzie miało odpowiednią efektywność, dlatego w procesie diagnostyczno-terapeutycznym ważne jest aby „uchwycić” chorobę naszego pacjenta na jak najwcześniejszym etapie choroby – być może nawet zanim jeszcze rozwinie jakiekolwiek objawy, na przykład zanim wystąpią zaburzenia pamięci. Dawniej rozpoznanie choroby Alzheimera opierało się tylko na podstawie badania pośmiertnego, w badaniu pod mikroskopem. Dziś dzięki tak zwanym biomarkerom możemy za życia pacjenta z dużym prawdopodobieństwem ocenić ryzyko zachorowania.
Na czym polega identyfikacja pacjentów zagrożonych chorobami neurozwyrodnieniowymi przebiegającymi z otępieniem z zastosowaniem biomarkerów?
Biomarkery czyli wskaźniki biologiczne wskazujące na obecność stanu chorobowego możemy wykryć w badaniach strukturalnych, na przykład w rezonansie magnetycznym lub badaniu TK, jednak patologia w tych badaniach występuje na późnym etapie choroby i służą one raczej wykluczeniu innych przyczyn zaburzeń poznawczych, na przykład guza mózgu. Metody medycyny nuklearnej obrazujące czynność mózgu, takie jak badanie PET z fluorodeoksyglukozą, gdzie oceniamy aktywność metaboliczną mózgu czy badanie SPECT, w którym oceniamy perfuzję mózgową, umożliwiają wykrycie zaburzeń na znacznie wcześniejszym etapie choroby. W obu badaniach zobaczymy typowy dla danej choroby neurozwyrodnieniowej wzorzec zaburzenia metabolizmu czy perfuzji i dzięki temu możemy zróżnicować pacjentów na przykład z chorobą Alzheimera od innych chorób, na przykład Otępienia czołowo-skroniowego. Wymienione procedury odzwierciedlają stopień neurodegeneracji i korelują z objawami klinicznymi. Jeszcze ważniejszym pytaniem jest jednak, czy można zobrazować choroby neurodegeneracyjne jeszcze zanim u pacjenta wystąpią objawy kliniczne.
A więc, czy można?
Tak, dzięki badaniu PET z radioligandem obrazującym złogi beta amyloidu czyli specyficznego biomarkera dla choroby Alzheimera. Ten konkretny biomarker odkłada się u pacjenta nawet 20 lat przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby. Potencjalnie mamy więc czas na to, aby go wykryć, na przykład właśnie w badaniu PET i włączyć leczenie przeciwciałami przeciw amyloidowi. To ogromny przełom. Oczekujemy na zatwierdzenie tego leczenia w Europie.
Czy badanie PET z amyloidem to jedyny sposób na wczesną diagnostykę w chorobie Alzheimera?
Alternatywną metodą jest ocena amyloidu w płynie mózgowo-rdzeniowym. Musimy jednak pamiętać, że część pacjentów może nie wyrazić zgody na nakłucie lędźwiowe, może mieć istotne przeciwskazania, na przykład zaburzenia krzepnięcia lub wynik badania okaże się niediagnostyczny. Ta grupa to ok 30% pacjentów i uważa się, że w takich sytuacjach badanie PET oceniające beta amyloid bezinwazyjnie będzie nieodzowne. Z niecierpliwością oczekujemy także na testy dla biomarkerów z krwi, ale nawet jeśli będą powszechnie dostępne, nie dostarczą nam informacji o rozkładzie znacznika w obrębie mózgowia.
Jaka jest dostępność wymienionych procedur medycyny nuklearnej?
Badanie PET z glukozą, oceniające metabolizm glukozy w mózgu w chorobach neurozwyrodnieniowych nie jest w Polsce refundowane. Alternatywą do tego badania jest badanie perfuzji mózgowej, które jest refundowane, ale musimy pamiętać, że jest ono mniej czułe niż badanie PET z glukozą. Refundacja badania PET z glukozą wydaje się po prostu konieczna. Jeżeli chodzi o PET z amyloidem, są już dostępne radiofarmaceutyki, które możemy w Polsce wykorzystać w badaniach naukowych lub komercyjnie, są one jednak niezwykle drogie: kosztują kilkanaście-kilkadziesiąt tysięcy złotych. Dostępność do tych procedur w miarę rejestracji leczenia będzie się musiała diametralnie zmienić, iść za postępem w medycynie. Ten problem dostrzega także Europejskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej, które stara się przygotować nas, medyków nuklearnych, do wykonywania tej procedury. Nie wiemy czy badanie to będzie refundowane jako osobna procedura czy w pakiecie terapeutycznym. Możliwe, że aby zakwalifikować pacjenta wystarczy jednokrotne wykonanie tego badania, ale do oceny odpowiedzi będzie trzeba badanie powtórzyć. To będzie związane ze znacznie większym obciążeniem – i tak już mocno przeciążonych zakładów. Z całą pewnością liczba pracowni medycyny nuklearnej musi się zwiększyć – i to nie tylko ze względu na pacjentów z chorobami neurozwyrodnieniowymi. Już teraz dużym problemem są kolejki do niemal wszystkich badań w zakładach medycyny nuklearnej, które dziś w zależności od ośrodka liczone są nawet w miesiącach. To zdecydowanie za długo! W porównaniu z pacjentami onkologicznymi pacjenci z chorobami neurozwyrodnieniowymi mają mniejsze szanse jeśli chodzi o dostęp do procedur. W Polsce diagnozę choroby Alzheimera otrzymuje jeden pacjent na pięciu – pozostali nie docierają do lekarza pierwszego kontaktu albo nie otrzymują właściwej diagnozy. Taki stan rzeczy pozbawi tych pacjentów możliwości nowoczesnego leczenia modyfikującego przebieg choroby. To główne problemy w medycynie nuklearnej w chorobach neurodegeneracyjnych, które obserwujemy i pragniemy zmienić.
A trendy? W jakim kierunku rozwija się medycyna nuklearna w chorobach otępiennych?
Jak wspomniałam, w chorobie Alzheimera obok beta-amyloidu wykrywamy również nieprawidłowe białko tau. To białko także jesteśmy w stanie zobrazować za pomocą badania PET. Bardzo możliwe, że będzie to następna procedura w medycynie nuklearnej dla potwierdzenia i oceny stopnia zaawansowania choroby. Znamy też inne białka odpowiedzialne za choroby neurozwyrodnieniowe, takie jak na przykład synukleina odpowiedzialna za chorobę Parkinsona. Obecnie trwają badania nad zobrazowaniem tego białka w badaniu PET. Obecne leki modyfikujące przebieg choroby, na które tak czekamy, celują w nieprawidłowy beta amyloid, ale jak wspomniałam, w trakcie badań klinicznych są także inne leki – przeciwciała dla których punktem uchwytu jest białko tau albo oba te białka. Inne leki w trakcie badań opierają się na przykład na mechanizmie przeciwzapalnym i aktywność takiego procesu zapalnego w mózgu także jesteśmy w stanie zobrazować za pomocą badania PET (jeszcze nie rutynowo). Obecnie trwają badania nad prawie 100 lekami na różnych etapach zaawansowania i o różnym mechanizmie działania w chorobie Alzheimera, nie licząc innych chorób neurozwyrodnieniowych. To wszystko jest naszą przyszłością i z pewnością byłoby naszym oczekiwaniem, żeby, jak tylko pojawi się leczenie, pacjenci mogli zostać do niego szybko i właściwie zakwalifikowani.
Jakie będą korzyści z takiego postępowania?
Jeżeli weźmiemy pod uwagę, że możemy znaleźć biomarker w chorobie Alzheimera nawet 20 lat przed wystąpieniem choroby a choroba od wystąpienia pierwszych objawów trwa średnio 10 lat, to znaczy, że chory może żyć z tym rozpoznaniem niemal 30 lat – to niekiedy 1/3 jego życia! Opóźnienie wystąpienia objawów oznacza dłuższy okres pracy, pełnienia różnych funkcji społecznych – nie tylko dla pacjenta, ale także dla jego potencjalnego opiekuna w sytuacji, kiedy pacjent utraci samodzielność. Dla jednostek, społeczeństwa, państwa to bardzo wymierne korzyści: społeczne, ekonomiczne, życiowe. Jak wspomnieliśmy na początku: w wielomilionowym wymiarze.
Rozmawiała Marta Sułkowska
