Nowotwory u dzieci mają inny przebieg niż te u dorosłych, jednak formy leczenia są podobne. Terapia przeciwnowotworowa u najmłodszych może składać się z chemioterapii, radioterapii, leczenia operacyjnego, a także przeszczepu szpiku. Rodzaj i złożoność leczenia zależą od rodzaju nowotworu i są dostosowywane indywidualnie do każdego pacjenta. Kiedy stosuje się radioterapię i na czym ona polega?
Radioterapia to jedna z metod miejscowego leczenia nowotworów. Jej działanie ma na celu doprowadzenie do zniszczenia komórek nowotworowych poprzez uszkodzenie ich nici DNA. Obecnie najczęściej w terapii wykorzystywane jest promieniowanie fotonowe i protonowe.
„Radioterapia to połączenie medycyny, fizyki i nowoczesnych technologii. Postęp w tych dziedzinach na przestrzeni ostatnich lat jest ogromny, co również przekłada się na rozwój samej radioterapii. Choć nic nie zmieniło się we wpływie promieniowania na organizm, to mamy zdecydowanie większe możliwości ochrony zdrowych tkanek, a w związku z tym ograniczenia toksyczności tej metody leczenia u dzieci” – wyjaśnia dr n. med. Marzanna Chojnacka, specjalistka radioterapii z Centrum Radioterapii Nowotworów Wieku Dziecięcego Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.
U dzieci radioterapia jest zwykle częścią kompleksowego leczenia i stosowana jest w skojarzeniu z chemioterapią i/lub leczeniem operacyjnym, a w wybranych przypadkach chorób rozrostowych układu krwiotwórczego również w przygotowaniu do przeszczepu szpiku.
Opracowanie optymalnego planu radioterapii wymaga wielu przygotowań. Celem jest wyleczenie dziecka przy jak najmniejszej toksyczności dla zdrowych tkanek i minimalizacji skutków ubocznych.
Pierwszym etapem planowania jest wykonanie precyzyjnego unieruchomienia leczonej lokalizacji. W tym celu wykorzystywane są materace próżniowe, różnego typu podpórki oraz materiały termoplastyczne, z których tworzone są indywidualne maski. Umożliwiają one ustalenie odpowiedniej pozycji pacjenta, odtwarzanej w kolejnych dniach leczenia. Ze względu na wiek małych pacjentów, unieruchomienie powinno być komfortowe oraz pozwolić na szybkie, bardzo dokładne ułożenie dziecka.
Kolejnym etapem jest wykonanie tomografii komputerowej (CT) w zakresie leczonej lokalizacji. Na poszczególnych skanach CT zostaje okonturowany obszar choroby oraz prawidłowe organy, które będą chronione. W celu dokładnej lokalizacji tych obszarów, podczas konturowania eksperci bazują na fuzji obrazów CT z obrazami rezonansu magnetycznego i/lub PET (pozytonowa tomografia emisyjna), wykonanymi podczas diagnostyki i wcześniejszego leczenia pacjenta. Obrazy przesyłane są następnie do zespołu fizyków medycznych, którzy na podstawie określonych przez lekarza parametrów leczenia tj. całkowitej dawki terapeutycznej, sposobu frakcjonowania tej dawki oraz priorytetowych struktur prawidłowych z dawkami tolerancji dla nich, przystępują do przygotowania indywidualnego planu napromieniania. W optymalnym schemacie, pełna zaplanowana dawka znajduje się w obszarze chorobowo zmienionym, a w tkankach prawidłowych zostaje ona zminimalizowana do bezpiecznego poziomu. Po akceptacji planu napromieniania i przeprowadzeniu odpowiednich pomiarów potwierdzających możliwość jego realizacji, radioterapeuta zawsze omawia całość leczenia z opiekunami pacjenta.
„Omawianie planu radioterapii to dobry moment na zadanie pytań, aby wyjaśnić niezrozumiałe kwestie. W tym czasie warto także skorzystać ze wsparcia psychoonkologa dziecięcego, który pomoże w odpowiedni sposób, niekiedy poprzez zabawę, wytłumaczyć dziecku, na czym będzie polegało leczenie. Sama radioterapia jest bezbolesna, jednak dużym wyzwaniem dla dziecka może okazać się pozostanie w nieruchomej pozycji. Pomieszczenia terapeutyczne wyposażone są w odpowiedni sprzęt audiowizualny, dziecko może oglądać bajki podczas realizacji napromieniania albo słuchać rodzica czytającego ulubioną książeczkę. Ale w przypadku najmłodszych pacjentów niezbędna bywa pomoc zespołu anestezjologicznego i zastosowanie krótkiego znieczulenia” – wyjaśnia dr Chojnacka.
Radioterapia rozpoczyna się od precyzyjnego ułożenia pacjenta w pozycji terapeutycznej ustalonej podczas planowania. Przed wygenerowaniem wiązki promieniowania wykonywane jest uproszczone badanie CT (CBCT), a następnie ten obraz zostanie porównany z badaniem referencyjnym. Oceniana jest zgodność ułożenia i dokonywana jego korekta poprzez automatyczne przesunięcie i rotację stołu terapeutycznego. Jest to tak zwana radioterapia sterowana obrazem (IGRT imaged guided radioterapy). Obecnie to standard w nowoczesnej radioterapii. Ten proces ułożenia i weryfikacji trwa zwykle dłużej niż samo napromienianie, jednak precyzja w tym przypadku jest szczególnie istotna.
„Zaraz po tym, jak ustalimy pozycję terapeutyczną, rozpoczynamy napromienianie. Przed „puszczeniem” wiązki musimy być pewni, że trafi w zaplanowane miejsce i ominie struktury prawidłowe. Choć dziecko zostaje samo w pomieszczeniu, to zespół techników obsługujących akcelerator cały czas czuwa nad nim, widzi i słyszy małego pacjenta. Może także z nim rozmawiać. Czasem wspólnie odliczamy do końca sesji napromieniania. Po jej zakończeniu dziecko zwykle czuje się dobrze i może powrócić do dotychczasowej aktywności. W przypadku pacjentów znieczulanych, ten proces jest wydłużony w zależności od czasu wybudzania” – dodaje dr Chojnacka.
Dzieci są leczone w warunkach ambulatoryjnych lub wymagają całodobowej hospitalizacji w swoim oddziale onkologii dziecięcej. Zależy to od leczonej lokalizacji, aktywności procesu nowotworowego oraz konieczności stosowania znieczulenia. Zawsze podczas radioterapii pacjenci otrzymują zalecenie zgłaszania się na wizyty kontrolne u radioterapeuty onkologicznego w celu monitorowania skuteczności i toksyczności leczenia.
Radioterapia może powodować wczesną i późną toksyczność. Jej wystąpienie i nasilenie zależą od różnych czynników, m.in. lokalizacji i wielkości obszaru napromienianego, zastosowanej dawki promieniowania, wieku dziecka oraz skojarzenia z innymi metodami leczenia onkologicznego.
„Do najczęstszych wczesnych działań niepożądanych występujących podczas radioterapii należą: zmęczenie, utrata apetytu, nudności i wymioty. Zwykle obserwujemy również odczyn skórny w postaci rumienia i złuszczania naskórka oraz utratę owłosienia w obszarze napromienianym. Bardzo ważna jest odpowiednia pielęgnacja skóry oraz dieta, o czym informujemy rodziców dziecka przed rozpoczęciem radioterapii. Dla nas wszystkich kluczowe jest, aby dziecko przebyło całe leczenie w sposób jak najbardziej komfortowy, aby zminimalizować jego poczucie choroby” – tłumaczy dr Chojnacka.
Po zakończeniu radioterapii istotne jest monitorowanie toksyczności późnej, która ujawnia się po co najmniej kilku miesiącach, a czasem latach od zakończenia leczenia. Mały pacjent cały czas powinien być pod stałą, ścisłą obserwacją onkologiczną, aby w przypadku wystąpienia późnych działań niepożądanych, w porę interweniować. Zaleca się prowadzenie oszczędzającego trybu życia przez kilka tygodni, a nawet miesięcy po leczeniu, stosowanie odpowiednio zbilansowanej diety i dbanie o właściwe nawodnienie organizmu.
Radioterapia może budzić wiele wątpliwości i wywoływać strach zarówno u opiekunów, jak i u młodych pacjentów. Warto skorzystać ze wsparcia psychoonkologa, który pomoże oswoić się z procesem leczenia. W przypadku rodziców i opiekunów istotna jest także rozmowa z lekarzem, która wyposaży ich wiedzę, a co za tym idzie – zwiększy poczucie bezpieczeństwa.
Fot. Klinika Onkologii IMiD/ radioterapia u dzieci
