System opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży był niewydolny. Potrzeby zdrowotne dzieci i młodzieży nie zostały zaspokojone, pomimo zwiększenia dostępności pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej w ramach wdrażanej od ponad czterech lat reformy psychiatrii dziecięcej. W dalszym ciągu brakowało lekarzy psychiatrów dzieci i młodzieży, w związku z czym kolejka oczekujących na leczenie wydłużała się. Szpitale były przepełnione, młodych pacjentów hospitalizowano na oddziałach dla dorosłych albo odmawiano im przyjęcia ze względu na brak miejsc – wynika z kontroli Najwyższej Izby Kontroli (NIK). Dodatkowo we wszystkich skontrolowanych szpitalach wystąpiły nieprawidłowości dotyczące stosowania lub dokumentowania przymusu bezpośredniego. Działania Ministra Zdrowia na rzecz poprawy sytuacji były nieskuteczne m.in. dlatego, że przed wprowadzeniem nowego modelu opieki psychiatrycznej nie opracował on całościowej koncepcji reformy ani nie określił niezbędnych zasobów, oczekiwanych efektów czy harmonogramu działań. W ocenie NIK niezbędna jest kontynuacja reformy psychiatrii dzieci i młodzieży oraz międzysektorowa współpraca, zwłaszcza pomiędzy środowiskami opieki zdrowotnej, pomocy społecznej i oświaty.
Samobójstwa stanowią drugą przyczynę zgonów wśród nastolatków, a liczba prób samobójczych podejmowanych przez dzieci i młodzież w Polsce ciągle rośnie. Jak podaje Komenda Główna Policji, na koniec 2023 r., w stosunku do 2020 r., o 150% więcej młodych osób próbowało odebrać sobie życie, a ich liczba przekraczała 2,1 tys. Oznacza to, że w roku 2023 każdego dnia w Polsce niemal 6 niepełnoletnich osób podejmowało takie próby, z których jedna prawie co drugi dzień kończyła się zgonem. Zapobieganie samobójstwom stanowi jeden z najważniejszych celów działania Światowej Organizacji Zdrowia. Według danych WHO aż 90% samobójstw popełniają osoby w nastroju lub stanie depresyjnym. Jak podają niektóre źródła, niemal 1 milion dzieci i nastolatków w naszym kraju potrzebuje pomocy lekarzy psychiatrów, psychologów, psychoterapeutów oraz innych specjalistów. Dlatego niezbędna jest profilaktyka zaburzeń psychicznych i rozwój opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży.
W latach 2020-2022 liczba świadczeń psychiatrycznych udzielanych dzieciom i młodzieży zwiększyła się z 1,8 mln do 3,8 mln, a w I kwartale 2023 r. wyniosła 1 mln. Mimo takiego wzrostu, potrzeby dzieci i młodzieży w zakresie opieki psychiatrycznej nie zostały zaspokojone. Rosły kolejki oczekujących. Na przestrzeni lat 2020-2023 (I kwartał) liczba pacjentów oczekujących do poradni zdrowia psychicznego wzrosła ponad dwukrotnie (z prawie 10 tys. do niecałych 20 tys.), do oddziałów dziennych o jedną czwartą, a do oddziałów stacjonarnych trzykrotnie. Wydłużał się czas oczekiwania na leczenie, a odsetek dzieci i młodzieży przyjmowanych na oddziały szpitalne w trybie nagłym ciągle przekraczał 70%.
Ponieważ stary model opieki psychiatrycznej okazał się niewydolny, w sierpniu 2019 r. Minister Zdrowia przystąpił do wdrażania zmian w systemie ochrony zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. Nowy model, który wprowadził leczenie środowiskowe młodych pacjentów, opierał się na trzech poziomach referencyjnych. Na pierwszym poziomie referencyjnym osoby niepełnoletnie mogą uzyskać wsparcie psychologów, psychoterapeutów oraz terapeutów środowiskowych w ramach terapii indywidualnej, grupowej lub rodzinnej. Pomoc świadczona jest w ośrodkach/zespołach środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży. W ośrodkach pierwszego poziomu referencyjnego nie ma lekarzy psychiatrów, a pomoc jest oferowana pacjentom, którzy nie potrzebują diagnozy psychiatrycznej ani farmakoterapii. Drugi poziom referencyjny to centra zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, w których znajdują się poradnie zdrowia psychicznego i oddziały dzienne. Pomoc w ośrodkach II poziomu referencyjnego adresowana jest do pacjentów, którzy potrzebują diagnozy lekarskiej i ewentualnie farmakoterapii lub terapii na oddziale dziennym. Najwyższy, trzeci poziom referencyjności, to ośrodki wysokospecjalistycznej całodobowej opieki psychiatrycznej, czyli oddziały stacjonarne w szpitalach. Ta forma pomocy przeznaczona jest dla pacjentów wymagających hospitalizacji.
Pomimo upływu czterech lat od rozpoczęcia wdrażania reformy, nie zapewniono wystarczającego i równomiernego dostępu do opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży w poszczególnych rejonach kraju. W marcu 2023 r. w trzech województwach leczenie w ramach oddziałów dziennych w ogóle nie było dostępne. Kontrola NIK wykazała, że aż 42% poradni zdrowia psychicznego II poziomu znajduje się w miastach wojewódzkich, w których mieszka zaledwie 14% populacji dzieci i młodzieży. Przed wprowadzeniem nowego modelu opieki psychiatrycznej Minister Zdrowia nie opracował całościowej koncepcji reformy tej opieki, która określałaby niezbędne zasoby, oczekiwane efekty oraz harmonogram działań. Potrzeby zdrowotne w tym obszarze zostały określone w oparciu o dane dotyczące świadczeń udzielonych do tamtej pory, tj. w ramach systemu uznanego za niewydolny i wymagający zmian.
Do czasu zakończenia kontroli NIK nie udało się zapewnić wymaganego poziomu zatrudnienia lekarzy psychiatrów, mimo że już w 2012 r. psychiatria dziecięca została zakwalifikowana do dziedzin priorytetowych. Nie określono nawet braków w tym zakresie. Wprawdzie w latach 2020-2022 wskaźnik liczby lekarzy przypadających na 100 tys. pacjentów wzrósł z 6,7 do 7,8, jednak nadal nie osiągnięto jego zalecanej wartości, tj. 10. W latach 2020-2022 wzrastała liczba miejsc rezydenckich i osób zakwalifikowanych na specjalizacje w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, ale w poszczególnych naborach nawet 85% miejsc rezydenckich nie zostało obsadzonych. Szef resortu zdrowia nie znał też zasobów kadry niemedycznej, tj. psychologów i psychoterapeutów. Problemy z zatrudnieniem wymaganej kadry dotyczyły 60% skontrolowanych szpitali, które przekształciły się w nowy model opieki psychiatrycznej.
Po 1,5 roku od wdrożenia Programu wsparcia oddziałów psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży na lata 2022-2023 Minister rozdysponował jedynie ok. 18% środków na poprawę efektywności leczenia pacjentów oddziałów psychiatrycznych dla tej grupy wiekowej. Przyczyną były długotrwałe przygotowania organizacyjne Ministerstwa do oceny wniosków o dofinansowanie. Biorąc pod uwagę inflację, która corocznie uszczuplała realną wartość pieniądza, każde opóźnienie w alokowaniu środków dodatkowo znacząco zwiększało ryzyko nieosiągnięcia zakładanych celów Programu.
Minister Zdrowia nie współpracował w wystarczającym stopniu z innymi ministrami. Jedyny udokumentowany efekt współpracy dotyczył opracowania wraz z Ministrem Edukacji i Nauki wzoru porozumienia pomiędzy placówkami oświaty a placówkami udzielającymi świadczeń w ramach I poziomu referencyjnego.
Informacje o miejscach, w których dzieci i młodzież mogą uzyskać pomoc nie zostały odpowiednio upowszechnione. Działania mające szerzyć wiedzę i zwiększać świadomość zagadnień dotyczących zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży przeprowadzono dopiero po prawie trzech latach od rozpoczęcia wdrażania reformy. Na kampanię „Powiedz, co czujesz. Zdemaskuj emocje. Część 2” Ministerstwo wydatkowało ponad 1 mln zł, nie badając jednak jej wpływu na zmianę postaw i stan wiedzy społeczeństwa. Standardy opieki psychiatrycznej, które miały wesprzeć reformę, opracowano w sposób niegospodarny i nierzetelny, i to dopiero po trzech latach od wprowadzenia w życie nowych rozwiązań.
Zmiany w przepisach dotyczących opieki psychiatrycznej nie obejmowały dotychczas nieuregulowanych zagadnień, które stanowiły źródło problemów w podmiotach leczniczych. Nie określono np. zakresu uprawnień pracowników szpitali dotyczących przeszukiwania rzeczy osobistych pacjentów oddziałów psychiatrycznych. Brakowało również regulacji prawnych dotyczących monitoringu na tych oddziałach w przypadku stosowania środków przymusu bezpośredniego poprzez unieruchomienie pacjenta w pomieszczeniach jednoosobowych, w tym w salach przeznaczonych do izolacji. Problemem były także przedłużające się hospitalizacje nie ze względów medycznych, ale z uwagi na długotrwałość ustalania opiekunów prawnych pacjentów lub miejsca, do którego mają trafić po zakończonej hospitalizacji.
Problemy kadrowe dotyczyły czterech z 13 skontrolowanych przez NIK podmiotów udzielających świadczeń ambulatoryjnych. Aż 60% objętych kontrolą szpitali, które przeszły na nowy model opieki psychiatrycznej, odnotowało braki w zatrudnieniu zaraz po zawarciu umowy z NFZ. Np. w Centrum Medycznym HCP w Poznaniu ordynator Oddziału Psychiatrycznego dla Dzieci i Młodzieży świadczyła pracę przez 16,5 godziny tygodniowo, podczas gdy zgodnie z umową z WOW NFZ powinno to być 47,5h, czyli o 31 godzin więcej. W tym samym podmiocie z powodu niezatrudnienia personelu nie uruchomiono w ogóle poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. Z kolei w UDSK w Białymstoku, aby zapewnić obsadę dyżurów w Klinice poza normalnymi godzinami funkcjonowania, placówka musiała podpisać porozumienie z innym szpitalem. W konsekwencji, po godzinie 15:00 oraz w dni wolne od pracy dyżurował jeden lekarz obsługujący jednocześnie dwa szpitale i jedną izbę przyjęć. Taki sposób organizacji dyżurów mógł negatywnie wpływać na bezpieczeństwo pacjentów i jakość udzielanych świadczeń.
Liczba placówek I poziomu referencyjnego rosła, ale podmiotów funkcjonujących w ramach II i III poziomu było zbyt mało w stosunku do potrzeb. W drugim roku wdrażania reformy (2021 r.) liczba pacjentów, którym udzielono wsparcia w nowo utworzonych podmiotach I poziomu referencyjnego wzrosła ponad czterokrotnie, a w kolejnym roku (2022 r.) niemal półtorakrotnie. W pozostałych podmiotach, występujących w reformowanym systemie, w latach 2020-2022, liczba pacjentów również wzrastała: w poradniach psychiatrycznych o 17%, a w oddziałach stacjonarnych aż o 81%.
Wzrost liczby pacjentów i rozwój I poziomu referencyjnego był niewspółmierny do możliwości udzielania pomocy na pozostałych poziomach referencyjnych, tj. w poradniach zdrowia psychicznego, oddziałach dziennych (II poziom) i w oddziałach stacjonarnych (III poziom).
W 2022 r. opieką objęto zaledwie 3,5% populacji dzieci i młodzieży, gdy według szacunków 9% młodych osób wymagało opieki, a według badania EZOP II, było to nawet około 14% (stanowi to około 970 tys. dzieci i młodzieży w wieku od 0-17 lat).
Średnie obłożenie łóżek w oddziałach psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży w latach 2019-2022 wynosiło 110%. Zdarzało się, że ze względu na brak miejsc w oddziałach odmawiano pacjentom przyjęcia do szpitala. Natomiast przy braku wolnych łóżek w sytuacji zagrożenia życia pacjenta szpital miał obowiązek przyjęcia takiej osoby na oddział i ulokowania jej na korytarzu. W konsekwencji liczba pacjentów przebywających na oddziale stacjonarnym przewyższała liczbę łóżek zakontraktowanych z NFZ. W szpitalu w Białymstoku wykorzystywano łóżka niezakontraktowane. Łóżka dostawiano na korytarzach w dwóch szpitalach: w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu oraz w Szpitalu Klinicznym im. K. Jonschera w Poznaniu. Izba zwraca uwagę, że taka sytuacja nie tylko jest niezgodna z obowiązującymi przepisami, ale też narusza prawo pacjenta do intymności. Ze względu na brak miejsc pacjenci byli często odsyłani do innych placówek. Poza tym na oddziałach psychiatrycznych brakowało miejsca na terapie i rozmowy z pacjentami. Skrajne przepełnienie oddziałów w poznańskim szpitalu im. K. Jonschera było jednym z powodów złożenia wypowiedzeń przez pięciu lekarzy z tej placówki.
W przypadku 27% podmiotów skontrolowanych przez NIK braki kadrowe skutkowały ograniczeniem dostępu do świadczeń w stosunku do zapisów umowy zawartej z NFZ. Tak było np. na Oddziale Psychiatrii SPSK nr 1 w Lublinie, gdzie nie przyjmowano pacjentów poniżej 13. roku życia. W innym szpitalu (Centrum Medyczne HCP w Poznaniu) nie funkcjonowała izba przyjęć dla dzieci i młodzieży, w związku z czym pacjenci musieli korzystać z izby przyjęć innego poznańskiego szpitala (Szpital Kliniczny im. K. Jonschera). To tam pacjentów kwalifikowano do hospitalizacji, ustalano im wstępny plan leczenia i farmakoterapii, po czym przewożono do szpitala HCP. Tak samo postępowano z pacjentami, którzy mieli skierowanie do szpitala. Konieczność przemieszczania się dzieci i młodzieży pomiędzy placówkami przedłużała i tak stresujący proces przyjęcia do szpitala, co źle wpływało na ich stan psychiczny.
Kolejki oczekujących na świadczenia psychiatryczne wydłużały się, podobnie jak czas oczekiwania na leczenie. W poradni zdrowia psychicznego średni czas oczekiwania dla przypadków stabilnych w grudniu w latach 2020-2022 i w marcu 2023 r. wyniósł od 43 do 56 dni, a maksymalny czas oczekiwania oscylował między 568 a 731 dni. W przypadkach pilnych na przyjęcie do poradni trzeba było czekać maksymalnie prawie rok. W powyższych okresach wzrastała też liczba osób oczekujących na objęcie leczeniem. Od końca 2020 r. do marca 2023 r. odnotowano wzrost o ok. 10 tys. osób, czyli o ponad 100%.
W latach 2020-2023 wydłużyły się też kolejki oczekujących do oddziałów stacjonarnych. W przypadkach stabilnych w grudniu, w latach 2020-2022 i w marcu 2023 r. na leczenie trzeba było czekać maksymalnie rok i 2 miesiące, natomiast w pilnych przypadkach było to maksymalnie 3 miesiące. We wskazanych latach liczba osób oczekujących na przyjęcie do szpitala wzrosła niemal trzykrotnie, tj. z 269 do 805 i w porównaniu do liczby pacjentów hospitalizowanych było to od ok. 3 % do prawie 14%.
Pod znakiem zapytania pozostaje wiarygodność danych NFZ dotyczących czasu oczekiwania na leczenie. W pięciu z 15 skontrolowanych podmiotów leczniczych NIK stwierdziła bowiem nieprawidłowości dotyczące prowadzenia list oczekujących lub sprawozdawania danych do NFZ.
Kontrolerzy NIK stwierdzili, że problemem w poradniach zdrowia psychicznego było niestawianie się pacjentów na zaplanowane wizyty. Okazało się, że w większości skontrolowanych poradni (10 z 13) nie uruchomiono obowiązkowej elektronicznej rejestracji na wizyty. Tymczasem NIK podkreśla, że realizacja tego obowiązku przez podmioty lecznicze powinna zmniejszyć problem niestawiania się pacjentów na wizyty i umożliwić większej liczbie pacjentów dostęp do lekarza.
Rozmieszczenie lekarzy psychiatrów dzieci i młodzieży na terenie kraju było nierównomierne. Według stanu na koniec 2021 r. najwięcej psychiatrów dzieci i młodzieży przypadających na 100 tys. osób z tej grupy było w województwach łódzkim i mazowieckim (odpowiednio 13,8 i 13), a najmniej – w opolskim i podkarpackim (odpowiednio 3,8 i 3,3).
Opieką w ramach I poziomu referencyjnego było objęte, w zależności od województwa, od 1,1% do 3,5% populacji dzieci i młodzieży. Z kolei jeśli chodzi o oddziały dzienne (II poziom referencyjny), na koniec marca 2023 r. w trzech województwach nie funkcjonował żaden podmiot tego rodzaju. NIK zwraca uwagę, że ze względu na specyfikę leczenia na oddziałach dziennych istotne jest, aby znajdowały się one blisko miejsca zamieszkania pacjenta.
W każdym szpitalu objętym kontrolą stosowano przymus bezpośredni wobec pacjentów (dzieci i młodzieży) z naruszeniem przepisów regulujących tę ingerencję w sferę wolności człowieka oraz zasad jej dokumentowania. Przestrzeganie tych zasad jest szczególnie istotne w kontekście dolegliwości tego środka, jak i okresów, na które przymus jest stosowany. Np. w Szpitalu Klinicznym im. K. Jonschera w Poznaniu pacjent był unieruchomiony bez przerw przez ponad 2 miesiące (63 dni), a przymus przedłużano aż 235 razy.
Nieprawidłowości ujawnione w kontroli dotyczyły zarówno stosowania przymusu, jak i dokumentowania zastosowanych środków. Natomiast w trzech z siedmiu skontrolowanych podmiotów nie przeprowadzono badania koniecznego przed przedłużeniem środka przymusu bezpośredniego na kolejne okresy, co było niezgodne z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego. Z kolei w jednym przypadku pacjent leżał unieruchomiony na korytarzu oddziału szpitala, bez osłonięcia go od osób postronnych przebywających na korytarzu. Ponadto w dwóch szpitalach przedłużenie przymusu bezpośredniego było zlecane przez lekarzy, którzy nie byli psychiatrami, a więc nie mieli stosownych uprawnień.
Kontrolerzy NIK stwierdzili też nieprawidłowości w dwóch szpitalach w zakresie dokonywania i przechowywania zapisu monitoringu w salach przeznaczonych do izolacji. W jednym przypadku nie było zapisu monitoringu, w innym zapis monitoringu przechowywano jedynie przez trzy miesiące zamiast przez obowiązujący okres 12 miesięcy. Ponadto w jednym szpitalu, gdy pacjent był poddawany przymusowi bezpośredniemu w postaci unieruchomienia w sali przeznaczonej do izolacji, monitoring był wyłączany. W ocenie NIK problemem są niewystarczające regulacje prawne w tym obszarze.
Pobyt dzieci w szpitalach przedłużał się m.in. w związku z trwającymi procedurami wyjaśniania przez sądy sytuacji prawnej młodych pacjentów i objęcia ich dalszą opieką przez instytucje opieki społecznej. Ciągłe nieuzasadnione przebywanie w szpitalu miało negatywny wpływ na stan psychiczny niepełnoletnich. Wyjaśnianie sytuacji prawnej pacjentów z sądami i instytucjami opieki społecznej było obciążające głównie dla personelu medycznego oddziałów szpitalnych, choć dotyczyło dzieci, które nie wymagały już hospitalizacji.
Przepisy ustawy o zdrowiu psychicznym nic nie mówią o przeszukaniach pacjentów oddziałów psychiatrycznych. Tym samym dyrektorzy szpitali nie są prawnie umocowani do tworzenia regulacji wewnętrznych dotyczących tego obszaru, a inni pracownicy szpitala nie mogą podejmować takich czynności. W skontrolowanych szpitalach dokonywano przeszukania rzeczy osobistych należących do pacjentów. W jednym szpitalu (UDSK w Białymstoku) przeszukiwano nie tylko rzeczy pacjenta, ale także samych pacjentów: najpierw przy użyciu wykrywacza metalu, a następnie w łazience po rozebraniu się, przez dwóch pracowników tej samej płci co pacjent. Poza tym usuwane były kolczyki z uszu, nosa, języka oraz innych części ciała pacjenta. NIK zwraca uwagę, że wprawdzie w placówkach konieczne jest zapewnienie bezpieczeństwa, ale podejmowane w tym celu działania nie mogą naruszać godności pacjentów ani ich poniżać. Regulacje wewnętrzne w tym zakresie muszą mieć podstawy prawne. W przeciwnym razie stanowią one naruszenie konstytucyjnych praw i wolności człowieka, a także Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności z 1950 r. W związku z powyższym NIK zawnioskowała o uregulowanie tych zagadnień w przepisach prawa.
Źródło: Psychiatria dziecięca do poprawki – Najwyższa Izba Kontroli (nik.gov.pl)
