Ponad 71 mln zł w skali roku. Tyle mógłby zaoszczędzić Narodowy Fundusz Zdrowia na kosztach leczenia zaćmy. Równocześnie pacjenci zyskaliby dużą większą szansę na uniknięcie zaćmy wtórnej, najczęstszego z późnych powikłań po operacji. Jak to osiągnąć? Korzyści są możliwe przy założeniu, że we wszystkich zabiegach byłyby stosowane hydrofobowe soczewki wewnątrzgałkowe.
Zaćma to poważny problem zdrowotny – polega na zmętnieniu soczewki oka, które zaburza przepływ światła do siatkówki i w efekcie powoduje spadek ostrości widzenia. Najczęściej jest skutkiem starzenia się organizmu, ale przyczyną zaćmy może być również uraz. Sprzyjają jej palenie tytoniu, niedostateczna ochrona oczu przed słońcem, cukrzyca obciążenia genetyczne, a także niektóre leki. Zaćma zmienia widzenie. Obraz staje się mglisty, trudniej rozpoznać barwy, żeby przeczytać coś w komputerze, trzeba powiększać litery. Ostrość wzroku zarówno do dali, jak i do bliży wyraźnie się pogarsza. W zaawansowanych stadiach jakość widzenia jest tak niska, że oznacza praktycznie ślepotę. Jest to jednak ślepota odwracalna.
Jedyną skuteczną metodą leczenia zaćmy jest chirurgiczne usunięcie zmętniałej soczewki i zastąpienie jej soczewką sztuczną.
W 2023 roku w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia wykonanych zostało w Polsce 327 tys. operacji usunięcia zaćmy – jest to najczęściej wykonywana procedura chirurgiczna.
Jak każda procedura – farmakologiczna czy zabiegowa – nie jest wolna od potencjalnych powikłań. Możliwym przyczynom tych powikłań i kosztom ich leczenia postanowili przyjrzeć się specjaliści medycyny i ekonomii.
„Problem leczenia powikłań zaćmy jest niebagatelny – w sensie finansowym, ilościowym, także klinicznym dla pacjentów. Równocześnie okazuje się, że ekonomia i medycyna mówią tu mocno jednym głosem. Jesteśmy w stanie zaproponować rozwiązanie, które jest korzystne i dla pacjenta, i dla samego systemu” – uważa dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie.
U części pacjentów – po operacji usunięcia zaćmy – może wystąpić zaćma wtórna, to znaczy zmętnienie tylnej torebki soczewki. Pacjenci cierpią wówczas na obniżoną ostrość wzroku, upośledzoną czułość kontrastu, a odblaski i olśnienia – niepożądane efekty fotooptyczne – obniżają ich komfort życia. Jedyną stosowaną metodą leczenia tego zmętnienia jest kapsulotomia laserowa. Seria impulsów laserowych kierowanych na tylną ścianę torebki powoduje powstanie otworu za soczewką wewnątrzgałkową. Technika jest dobrze tolerowana, jednak nie jest pozbawiona komplikacji – u części pacjentów po kapsulotomii może wystąpić nadciśnienie oczne (najczęstsze powikłanie), obrzęk plamki żółtej lub odwarstwienie siatkówki (najrzadziej).
Czy można by obniżyć ryzyko zaćmy wtórnej? Jak wykazują analizy, wiele zależy od rodzaju wykorzystanych w operacji zaćmy soczewek.
W Polsce powszechnie stosowane są soczewki wykonane z dwóch rodzajów materiału: akrylanu hydrofobowego i akrylanu hydrofilowego. Ośrodki operujące zaćmę w ramach NFZ mogą samodzielnie podejmować decyzję o rodzaju stosowanych soczewek. Szpitale publiczne kupują je w drodze przetargu, a prywatne ośrodki w drodze negocjacji biznesowych. Cena, jaką płaci płatnik jest taka sama, niezależnie od tego, jaki typ soczewki został zastosowany, tj. z jakiego materiału soczewka została wykonana.
„Hydrofilność i hydrofobowość to cechy związane z zachowaniem materiału względem cząsteczek wody. Materiał hydrofilny ma zdolność do łatwego przyłączania cząsteczek wody, materiał hydrofobowy odwrotnie – odpycha je. Można je rozróżnić w ten sposób, że hydrofilne są przechowywane w roztworze, hydrofobowe nie” – wyjaśnia Raulinajtys-Grzybek. – „Z perspektywy ekonomicznej ważne jest, a dowodzą tego badania z całego świata i wykazała to przeprowadzona przez nas metaanaliza, że soczewki hydrofilne bardziej wpływają na rozwój powikłania. O tym, że problem jest ważki świadczy fakt, że w ciągu 5 lat po operacji zaćmy nawet połowa pacjentów może zachorować na zaćmę wtórną” – tłumaczy eskpertka.
Jak wygląda różnica w ilości powikłań? „W pierwszym roku po zabiegu jest dwukrotna, ale same procenty nie są tak wysokie – w przypadku soczewki hydrofobowej 3 proc. pacjentów, w przypadku hydrofilnej 6 proc. pacjentów cierpi na zaćmę wtórną. Natomiast w perspektywie 5 lat dwukrotność relacji się utrzymuje – różnica 26 pkt procentowych wynikająca jedynie z zastosowanego materiału soczewki” – wylicza Raulinajtys-Grzybek.
Ale specjaliści bazując na wskaźnikach zachorowań określonych dla populacji brytyjskiej i przenosząc je na nasze społeczeństwo szacują, iż należy spodziewać się, że odsetek powikłań po operacji zaćmy w okresie 5 lat od operacji wyniesie od 23,7 proc. do 50 proc., w zależności od stosowanych soczewek. Skoro w Polsce rocznie operuje się ponad 320 tys. zaćm, oznacza to od 77 tys. do 162 tys. przypadków zaćmy wtórnej w okresie do 5 lat po operacji.
Przewagą soczewek hydrofilnych, co przekłada się na powszechność ich stosowania, jest cena, niższa niż soczewek hydrofobowych. Okazuje się jednak, że oszczędność ta – z punktu widzenia całościowych kosztów leczenia zaćmy i jej powikłań – jest pozorna. Biorąc pod uwagę koszty zabiegu laserowego i leczenia jego powikłań, leczenie PCO stanowi znaczące dodatkowe obciążenie dla budżetu NFZ.
„Kwota, która się uzbiera w przeciągu 5-letniego okresu, to nie jest bagatelna suma. Jeżeli szukamy dzisiaj, a szukamy, oszczędności w napiętym do granic budżecie płatnika, to na każdy z takich możliwych do uniknięcia wydatków warto byłoby popatrzeć” – mówi ekonomistka. – „Stworzyłam dwa skrajne modele: co by było, gdybyśmy stosowali wyłącznie soczewki hydrofobowe i gdybyśmy stosowali wyłącznie soczewki hydrofilne. Samo leczenie zaćmy, czyli pierwotny problem zdrowotny, to jest prawie 1 mld 100 tys. zł – kwota jest taka sama w obu sytuacjach. Natomiast, że w przypadku leczenia powikłań, wartości są praktycznie dwukrotnie wyższe. Różnica pomiędzy tymi dwoma skrajnymi scenariuszami to 71 mln zł” – wylicza.
Prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski z Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, oraz dr hab. prof. SGH Monika Raulinajtys-Grzybek ze Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, autorzy „Raportu na temat korzyści ze stosowania soczewek hydrofobowych” obliczyli, że roczny wpływ leczenia zaćmy wtórnej i jej powikłań na budżet płatnika wyniósłby od 1 160 mln zł (gdyby stosowane były wyłącznie soczewki hydrofobowe) do 1 231 mln zł (gdyby stosować wyłącznie soczewki hydrofilne). Wyższy koszt w przypadku soczewek hydrofilnych wynika z większej liczby powikłań. Z punktu widzenia NFZ, całościowe wydatki związane z leczeniem zaćmy są więc niższe, gdy stosowane są soczewki hydrofobowe, choć jednostkowo są one droższe niż soczewki hydrofilne.
Autorzy raportu wskazują na jeszcze jeden aspekt: obecnie budżet szpitalny na leczenie zaćmy nie jest u nas powiązany z budżetem na leczenie ambulatoryjne. Z tego drugiego opłacane jest w większości leczenie jej powikłań, co więcej, leczenie ambulatoryjne jest finansowane bez limitu. Oznacza to – podkreślają – brak finansowego mechanizmu zachęcającego świadczeniodawców do wybierania rozwiązań ograniczających liczbę świadczeń i poziom wydatków. Koszty obciążają nie tylko NFZ, ale przede wszystkim pacjentów, którzy narażani są na wyższe ryzyko konieczności laserowego usunięcia wtórnej zaćmy.
Dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek przekonuje, że warto sięgnąć po oszczędności i przeprowadzić zmianę. Jaką? Propozycje są dwie. „Po pierwsze, zróżnicować wycenę samego pierwotnego zabiegu w zależności od typu soczewki” – tłumaczy.
Takie rozwiązanie funkcjonuje w Niemczech. Drugie potencjalnie rozwiązanie? „Rozciągnięcie procesu leczenia zaćmy również na leczenie zaćmy wtórnej” – dodaje. Co oznacza, że ośrodek, gdzie była wykonana operacja zaćmy, miałby obowiązek leczenia zaćmy wtórnej, bez dodatkowego kosztu po stronie NFZ.
„Oba rozwiązania zapewne wywołają dużą dyskusję. Za wcześnie jest mówić, które jest lepsze. Natomiast taki dialog jest przed nami, i z perspektywy ekonomicznej warto byłoby go zainicjować” – komentuje profesor Szkoły Głównej Handlowej. – „W obszarze okulistyki wiele dobrych zmian zrobiliśmy. Wskaźniki pokazują, że jesteśmy co najmniej w średniej Europy, jeżeli chodzi o szereg rozwiązań, więc myślę, że warto nie zatrzymywać się i iść dalej, z korzyścią dla pacjentów, którzy mają problemy okulistyczne i potrzebują interwencji”.
Autoryzowany materiał prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z prelekcją dr hab. n. med. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. SGH w trakcie XXIII Ogólnopolskiej Konferencji „Polka w Europie”, zorganizowanej pod hasłem „Medycyna 2024 – leczyć bezpiecznie i efektywnie!”. Dane pochodzą z opracowania „Raport na temat korzyści ze stosowania soczewek hydrofobowych”, prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie, Kierownik Instytutu Okulistycznych Badań Naukowych, dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. SGH, Szkoła Główna Handlowa w Warszawie. Jesień 2024
