Pomimo korzystnych dla pacjentów zmian w programie lekowym B.90 w lipcu 2024 r. wielu pacjentów w Polsce pozostaje bez dostępu do terapii. W niektórych ośrodkach, w tym w woj. pomorskim, chorzy nie mają możliwości rozpoczęcia leczenia, ponieważ wstrzymano realizację tego programu lekowego. Co więcej, niedawno opublikowane przez Polskie Towarzystwo Choroby Parkinsona nowe kryteria dla ośrodków prowadzących terapie zaawansowane, mogą dodatkowo ograniczyć dostęp do leczenia.
„Czas działa na niekorzyść pacjentów, zwłaszcza tych w zaawansowanej fazie choroby Parkinsona – im dłużej czekają na kwalifikację, tym większe ryzyko, że w wyniku postępujących zaburzeń motorycznych przejdą uraz taki jak np. złamanie kręgosłupa, biodra czy kończyn dolnych. Nie wspominając już o bólu i braku możliwości nawet zdalnego uczestnictwa w rehabilitacji” – podkreśla dr Urszula Wyrwińska, Prezes Zarządu Stowarzyszenia dla Osób z Chorobą Parkinsona i Chorobami Zwyrodnieniowymi Mózgu oraz Opiekunów PARK ON.
Choroba Parkinsona to postępujące schorzenie neurodegeneracyjne, którego ryzyko występowania wzrasta wraz z wiekiem, a częstość występowania podwoiła się w ciągu ostatnich 25 lat. Globalne szacunki Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2019 roku wskazują, że na chorobę Parkinsona cierpiało ponad 8,5 miliona osób. Według Polskiego Towarzystwa Naukowego w Polsce każdego roku na chorobę Parkinsona zachorowuje prawie 8 tys. osób, a łącznie cierpi na nią ok. 90 tys. pacjentów.
Choroba wynika z degeneracji neuronów produkujących dopaminę w istocie czarnej mózgu, co prowadzi do zaburzeń ruchowych, takich jak drżenie rąk, sztywność mięśni, spowolnienie ruchów (bradykinezja) oraz problemy z równowagą. Ze względu na zmiany w odpowiedzi mięśni, choroba zaburza czynność większości układów i narządów. U pacjentów występują m.in. nagłe spadki ciśnienia tętniczego krwi, spowolniona praca układu trawiennego, osłabione działanie mięśni oddechowych i artykulacyjnych, co przekłada się na cichą, niewyraźną mowę i zaburzenia połykania. Oprócz objawów motorycznych pacjenci często zmagają się z depresją, zaburzeniami snu i pogorszeniem funkcji poznawczych, co znacząco obniża jakość ich życia. Taka szeroka symptomatologia sprawia problemy w leczeniu internistycznym pacjenta z chorobą Parkinsona.
Od 2017 r. w Polsce obowiązuje program lekowy B.90 Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona, w całości refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Początkowo, w ramach programu dostępne było leczenie lewodopą/karbidopą w postaci wlewu dojelitowego (LCIG). Po roku uwzględniono także możliwość terapii apomorfiną (APO). Od lipca 2024 r. pacjenci uzyskali dostęp do nowej formy terapii – floslewodopy/floskarbidopy wprowadzanej za pomocą pompy podskórnej.
„Program lekowy B.90 jest bardzo dobrze zaopatrzony i oferuje pacjentom z zaawansowaną chorobą Parkinsona dostęp do nowoczesnych i skutecznych terapii, które znacząco poprawiają jakość ich życia. Dzięki temu jesteśmy w stanie dobrze kontrolować objawy choroby i dać pacjentom szansę na spowolnienie postępu schorzenia” – podkreśla prof. dr hab. n. med. Dariusz Koziorowski, kierownik Kliniki Neurologii Wydziału Nauk o Zdrowiu WUM Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego, przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Zaburzeń Motorycznych w Przebiegu Choroby Parkinsona.
Niestety, w wielu regionach Polski system opieki zdrowotnej nie nadąża za potrzebami chorych na Parkinsona. Pomimo, że formalnie nie ma ograniczeń związanych z kontraktowaniem z NFZ, problemem staje się pojemność tych ośrodków i dostęp pacjentów do leczenia. W niektórych województwach nie ma ośrodków, które prowadzą ten program lekowy, a należy przy tym pamiętać iż w przypadku zaawansowanej postaci choroby i poważnych zaburzeń ruchowych kluczowa dla pacjentów jest odległość od placówki.
Dodatkowo, niedawno opublikowane na stronie Zarządu Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i innych zaburzeń ruchowych nowe kryteria dla ośrodków prowadzących terapie zaawansowane w chorobie Parkinsona mogą znacząco pogłębić dysproporcje regionalne w dostępie do leczenia. Jak informuje Zarząd PTCHPiIZR kryteria te zostały ustalone w porozumieniu z Ministerstwem Zdrowia i są warunkiem pozytywnej opinii Zarządu PTChP i SSP PTN.
„W kwestii nowych kryteriów certyfikacji ośrodków – doskonale rozumiemy intencje, jakie za nimi stały, a więc zapewnienie pełnego dostępu do wszystkich nowoczesnych metod leczenia zaawansowanej choroby Parkinsona, obejmujących zarówno metody infuzyjne, jak i metodę leczenia systemami głębokiej stymulacji mózgu DBS. Nie mamy wątpliwości, że twórcy kryteriów chcą postawić na jakość opieki nad chorymi z ch. Parkinsona. Liczba chorych nieustannie rośnie, prognozy są bardzo niekorzystne i baza wyszkolonych ośrodków musi się powiększać, jednak ośrodki leczenia będą musiały teraz wykazać udokumentowane doświadczenia z DBS, co w praktyce może znacząco ograniczyć liczbę ośrodków spełniających wymagania. Chcemy wspólnie z ekspertami szukać rozwiązań, które nie wykluczają, takich jak np. możliwy merytoryczny nadzór ośrodka wiodącego np. nad ośrodkiem, który nie prowadzi pacjentów z leczeniem systemami głębokiej stymulacji mózgu? A może narzędzia telemedycyny, zdalne konsultacje między specjalistami, co zwiększyłoby dostęp do zaawansowanego leczenia?” – podkreśla dr Urszula Wyrwińska.
„Publikacja i uporządkowanie kryteriów mają zapewnić możliwość dostępu do leczenia wszystkimi metodami. Kwalifikacja do terapii zaawansowanej to jest pewnego rodzaju proces, który zaczyna się dziać już pod koniec „miodowego miesiąca”, kiedy to myśli się o wybraniu metody leczenia w przyszłości. Nie powinno się tego robić w „ostatniej chwili” i pod presją. Ten proces zawiera bardzo wiele składowych, m.in. odpowiedź na leczenie, wiek pacjenta, obciążenia, objawy pozaruchowe, obraz MR mózgu, preferencje pacjenta i opiekuna. Nie jestem w stanie sobie wyobrazić, że pacjent ma zakładaną tylko jedną ścieżkę wyboru. Na pewno nie uwzględnia to dobra pacjenta. Nie mogą też istnieć ośrodki, w których nie kwalifikuje się do wszystkich metod leczenia, w tym do głębokiej stymulacji mózgu (DBS) i nie prowadzi się chorych po leczeniu operacyjnym (nie jest to oczywiście równorzędne z wykonywaniem operacji DBS w danym ośrodku). Stawiajmy przede wszystkim na jakość, doświadczenie i dostępność opieki ambulatoryjnej dla pacjentów z chorobą Parkinsona. Pozwoli to na wybór odpowiedniej metody leczenia w najlepszym dla chorego momencie oraz pozwoli przyzwyczaić się pacjentowi i jego rodzinie na zaakceptowanie nowej metody, co z mojego doświadczenia nie zawsze jest takie szybkie. Poza tym jako Komisja i Towarzystwo jesteśmy w stanie wspierać ośrodki z obszarów Polski, gdzie dostępność do terapii zaawansowanej jest ograniczona, organizując liczne szkolenia teoretyczne i staże praktyczne! Tak robiliśmy wcześniej i tak robimy cały czas” – zapewnia prof. dr hab. n. med. Dariusz Koziorowski.
Niestety, już teraz nie wszędzie w Polsce pacjenci, pomimo uzyskanej przez Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Zaburzeń Motorycznych w Przebiegu Choroby Parkinsona kwalifikacji do leczenia, mają do niego dostęp. Takim przykładem jest Gdańsk.
„Według naszej wiedzy, co najmniej 10 pacjentów zakwalifikowanych do leczenia zaawansowanej choroby Parkinsona i kolejne 10 osób w Gdańsku, które wciąż czeka na kwalifikację przez Zespół Koordynacyjny, nie otrzymało do dzisiaj żadnej pomocy. Nie wszystkie z nich są członkami naszego Stowarzyszenia, ale patrząc choćby na jednego z nich, naszego kolegę, który został zakwalifikowany do leczenia we wrześniu 2024 r. i nadal nie otrzymał terapii, a w międzyczasie doszło u niego do wielopoziomowego złamania kompresyjnego kręgosłupa, to możemy tylko domyślać się, jak groźne konsekwencje dla chorych na Parkinsona ma brak możliwości skorzystania z dostępu do leczenia w ramach programu lekowego” – wyjaśnia Wyrwińska.
Jesienią 2024 r. Stowarzyszenie PARK ON wystosowało interwencję do Narodowego Funduszu Zdrowia w tej sprawie. W odpowiedzi NFZ wyjaśnił, że nie otrzymał dotąd żadnych zgłoszeń dotyczących problemów z dostępnością do programu lekowego B.90.
„Jesteśmy mocno zaskoczeni taką odpowiedzią, bo wiemy, że problem był sygnalizowany zarówno przez ordynatorów oddziałów kwalifikujących do leczenia, jak i towarzystwa naukowe zrzeszające ekspertów zajmujących się chorobą Parkinsona”– podsumowuje dr Urszula Wyrwińska.
Jednym z najpoważniejszych zagrożeń dla pacjentów z chorobą Parkinsona są upadki i związane z nimi urazy, zwłaszcza złamania kości biodrowej, kończyn dolnych oraz kręgosłupa. Badania wskazują, że ⅔ pacjentów z chorobą Parkinsona upada przynajmniej raz w roku , co wynika zarówno z zaburzeń równowagi, jak i osłabienia układu kostnego, a ponad 50% z nich doświadcza nawrotów upadków. Jak zauważa Pani Urszula, czekający na dostęp do kwalifikacji i leczenia pacjenci boją się wychodzić z domu, a nawet uczestniczyć w rehabilitacji w obawie przed potencjalnym urazem.
„Problemów jest więcej. Dostępność do programu B.90 ogranicza również wycena świadczenia. Niska wycena nie motywuje dyrekcji szpitali do zwiększenia bazy gabinetowej czy zatrudnienia dodatkowych osób do obsługi programu. Dostępność do rehabilitacji to kolejny problem. Pacjenci z rozpoznaniem choroby Parkinsona nie mają możliwości rehabilitacji w oddziałach rehabilitacji neurologicznej, nie powstał również program kompleksowej opieki nad pacjentem z chorobą Parkinsona, którego celem miało być włączenie rehabilitacji do leczenia i sprawdzenie jej wpływu na ryzyko upadków i złamań” – komentuje prof. Koziorowski.
Pacjenci z chorobą Parkinsona korzystający z systemu głębokiej stymulacji mózgu (DBS) zwracają uwagę na jeszcze jeden problem – brak dostępnych w koszyku świadczeń refundowanych przez NFZ porad stymulatorowych. Choć system DBS, polegający na wszczepieniu elektrod do mózgu i stymulacji określonych obszarów, stanowi skuteczną metodę leczenia, zwłaszcza w przypadkach, gdy farmakoterapia przestaje być wystarczająca, to pacjenci, którzy przeszli zabieg wszczepienia stymulatora, nie mają zapewnionego odpowiedniego wsparcia w zakresie monitorowania i dostosowywania ustawień urządzenia.
Niestety, w polskim systemie ochrony zdrowia brakuje odpowiednich procedur i dostępu do porad stymulatorowych.
